马来酸奈拉替尼片（Neratinib曾用名来那替尼片，商品名贺俪安，英文商品名Nerlynx），是一种口服的HER-酪氨酸激酶抑制剂，可同时抑制HER（HER1/HER2/HER4）以及PI3K/AKT和RAS/RAF等多种靶点和信号传导通路。2020年4月27日中国国家药品监督管理局批准了马来酸奈拉替尼片上市，用于HER2阳性早期乳腺癌强化辅助治疗，这也是首个且唯一用于HER2阳性早期乳腺癌强化辅助治疗的小分子药物。

　　腹泻是奈拉替尼最常见的不良反应，在既往研究中（未进行预防治疗）腹泻发生率为21%-40%，通常可发生在治疗的第1周，其发生最可能的原因是因为EGFR阻断。预防性干预可有效控制奈拉替尼的不良反应，有助于改善奈拉替尼治疗的依从性和临床获益。

　　腹泻分级（NCI-CTC）

　　1 级（轻度）：与基线比较，大便次数增加每天＜4 次，症状轻微可不处理。

　　2 级（中度）：与基线比较，大便次数增加每天4-6 次，仅需少量局部/非侵入性干预即可。

　　3 级（重度）：与基线比较，大便次数增加每天≥7次，大便失禁，需要住院治疗，影响个人日常生活活动。

　　4级：危及生命，需要紧急干预。

　　处理原则

　　药物干预方案

　　一线治疗：洛哌丁胺（易蒙停）是单纯性轻度至中度腹泻药物管理的主要手段，在TKI药物治疗中，可作为腹泻的预防性或解救性使用。目前推荐的洛哌丁胺的使用剂量为：作为预防可增加到最大16mg/天；新发腹泻治疗时，推荐首次4 mg,随后每4小时或每次排便后服用2mg（最多16 mg/d），直至12h无腹泻。

　　二线治疗 ①预防治疗后仍出现持续的1级腹泻，可增加复方地芬诺酯（盐酸地芬诺酯 + 硫酸阿托品）2.5mg/6-8 小时；②如出现持续2级腹泻，可考虑增加奥曲肽皮下或肌内注射；③3/4级持续腹泻措施：强化洛哌丁胺治疗后，滴定洛哌丁胺以控制腹泻；如果脱水严重，可使用奥曲肽皮下注射100-150μg（2次/天）或静脉注射25-50μg/小时；适当静脉补液；考虑使用预防性抗生素（尤其是腹泻持续＞24小时、发烧和≥3级中性粒细胞减少）；粪便培养以排查感染原因。

　　非药物干预

　　如发生1-2级腹泻时，患者即应开始洛哌丁胺治疗 ；如 2 级腹泻持续＞48小时，则建议中断TKI治疗，待腹泻症状缓解至≤1级后，可以低剂量起始恢复TKI治疗；如发生3或4级腹泻应中断 TKI,且14天内未缓解至≤1级，应永久终止TKI.

　　奈拉替尼在美国FDA说明书中建议：2级腹泻≥5d、3级腹泻＞2d和任何合并发热等复杂症状的腹泻，应中断奈拉替尼疗 ；如果腹泻在≤7d 缓解至0-1级，则以相同剂量恢复其治疗；如＞  7d缓解到 0-1 级，则减量恢复治疗；4级腹泻、腹泻再发至≥2级，则应永久终止奈拉替尼治疗。

　　营养措施方面，应禁止摄入乳糖食品，补液（建议每天 6-8杯水），少食多餐，建议BRAT饮食，即香蕉、大米、苹果酱和面包等低脂饮食。

　　ASCO指南推荐的治疗方案指出，使用奈拉替尼，必须提前给予预防腹泻的措施。奈拉替尼FDA及欧盟的说明书也明确提出，在治疗初始即应进行（洛哌丁胺）止泻预防治疗。

　　参考：

　　奈拉替尼的安全性管理进展

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