目前,前列腺癌新辅助治疗首选传统内分泌药物，国内关于新型内分泌治疗药物用于新辅助治疗的报道很少。恩杂鲁胺是新一代抗雄药物，是选择性雄激素受体抑制剂，能够抑制雄激素受体的过度表达，研究表明恩杂鲁胺联合ADT作为新辅助内分泌治疗方案，能降低患者的肿瘤负荷，显著减轻患者的不良反应，提高患者生活质量,降低后续根治手术的难度。

　　近年来，恩杂鲁胺、阿比特龙等新型内分泌治疗（NHT）为CRPC患者提供了新的治疗选择。PROSPER、PREVAIL两项研究在国际上奠定了恩杂鲁胺作为nmCRPC和mCRPC治疗的标准方案，也让我们看到了恩杂鲁胺治疗CRPC的临床优势，使其成为国际上一致认可的优选方案。

　　1、早期应用恩杂鲁胺获益更优。PREVAIL研究证实，恩杂鲁胺用于未经多西他赛治疗的mCRPC患者一线治疗中，可以较安慰剂组显著延长至PSA升高时间（11.2 vs 2.8个月），并且有明确的OS获益（36 vs 31个月；HR 0.83，95%CI：0.75~0.93，P＜0.001）。PROSPER研究则表明，将恩杂鲁胺提前至nmCRPC患者中应用，同样可以带来显著的至PSA升高时间延长（37.2 vs 3.9个月）和OS延长（67.0 vs 56.3个月；HR 0.73，95%CI：0.61~0.89，P＜0.001）。

　　2、恩杂鲁胺的疗效增加并不以牺牲生活质量为代价。通常情况下，联合治疗在增加疗效的同时也会带来更高的毒副反应而影响患者生活质量。然而，在PREVAIL研究中，恩杂鲁胺+ADT组与ADT组的前列腺癌治疗功能评估（FACT-P）得分基本一致；而PROSPER研究中，恩杂鲁胺+ADT组的FACT-P在49周后甚至好于ADT组。

　　目前，国内外指南针对mCRPC推荐的全身治疗主要包括化疗、新型内分泌治疗，而国内已经获得mCRPC适应症的NHT主要是恩杂鲁胺和阿比特龙。那么，在mCRPC一线治疗中应该如何进行方案优选？

　　1、NHT和化疗。在疗效方面，TAX327研究显示多西他赛（75 mg/m2 q3w）和米托蒽醌的中位OS均不足2年（19.2 vs 16.3个月），而PREVAIL研究中恩杂鲁胺的OS则长达3年；日本的真实世界研究也证实了NHT一线治疗相较于化疗的生存优势，PFS（HR 0.62，95%CI：0.42~0.92，P=0.016）和OS（HR 0.61，95%CI：0.41~0.93，P=0.021）均有显著改善；此外，虽然临床中化疗主要用于肿瘤负荷较高的内脏转移疾病患者，但在PREVAIL研究中，肺转移患者也可从恩杂鲁胺治疗中获得显著的OS受益（32.4 vs 26.0个月，HR 0.59），这表明肺转移并不是mCRPC化疗的绝对指征。在不良反应方面，化疗的骨髓抑制等毒副作用更明显，比如TAX327研究中3/4级的中性粒细胞减少（32% vs 22%）、疲劳（53% vs 35%）、贫血（5% vs 2%）发生率均较高。

　　2、恩杂鲁胺和阿比特龙。在疗效方面，PREVAIL、COU-AA-302研究显示NHT一线治疗的OS难分伯仲，均在30个月以上。虽然没有头对头比较的证据，但也有真实世界研究显示恩杂鲁胺一线治疗可较阿比特龙显著延长患者OS（29.63 vs 25.87个月，HR 0.84，95%CI：0.76~0.94，P=0.0012）。在安全性方面，阿比特龙需联合激素治疗，一定程度上增加了水钠潴留、低钾血症、高血压、心律失常等不良事件风险。此外，阿比特龙具有较明显的食物效应，需空腹服用，而恩杂鲁胺口服更简单（可随餐或空腹），且无需联合激素，其治疗耐受性的优势更明显。

　　由此可见，在mCRPC一线治疗方案的选择中，我们可以从疗效、心律失常、内脏转移、不良事件、监测以及服药便捷性等多维度考虑，为患者选择个体化的优选方案。而从这些考虑因素来看，新型内分泌治疗尤其是恩杂鲁胺，无疑是mCRPC一线治疗的优选方案。

　　在不同分期阶段的前列腺癌中，虽然nmCRPC的发病率相对较低（~3%），但如果不采取积极的治疗措施，42%的nmCRPC患者会在2年内发生骨转移或死亡，尤其是高危nmCRPC（PSA-DT≤10个月）患者的MFS风险可呈数倍增加。目前，国内已经获批用于治疗高危nmCRPC的NHT包括阿帕他胺、恩杂鲁胺、达罗他胺。

　　在nmCRPC领域，PROSPER、SPARTAN、ARAMIS三项关键研究均发表在NEJM杂志上，奠定了新型内分泌治疗三足鼎立的格局。PROSPER研究入组1401例高危nmCRPC患者，结果显示恩杂鲁胺+ADT可较ADT显著降低27%的死亡风险（67.0 vs 56.3个月，HR 0.73，95%CI：0.61~0.89，P=0.001）。而且与ADT相比，恩杂鲁胺+ADT对高危nmCRPC患者的生活质量没有不利影响，FACT-P、BPI-SF、EORTC QLQ-PR25等评分均与ADT一致或倾向于恩杂鲁胺。其他两项关键研究也同样显示NHT可使nmCRPC患者得到OS获益和生活质量维持。

　　然而，恩杂鲁胺、阿帕他胺、达罗他胺的不良反应谱有所差异。比如PROSPER研究中恩杂鲁胺较常见的不良事件是高血压、疲劳，但血压的临床管理比较成熟，疲劳也是大多数NHT的常见不良事件；SPARTAN中阿帕他胺较常见的不良事件是皮疹（任何级别为26%，3/4级为6%）、低钾血症（任何级别为9.8%）。此外，从药物服用的便捷性来看，达罗他胺（每天两次、需与食物同服）不及前者，而且目前达罗他胺的适应症仅限于nmCRPC，临床用药经验相对有限。

　　综上来看，恩杂鲁胺近十年来已获得治疗晚期前列腺癌的多个适应症，拥有丰富的循证医学证据和临床实践经验。临床试验已经证实，恩扎鲁胺治疗高危nmCRPC的OS和其他关键次要终点均有显著改善，而且可维持或改善患者HRQoL，不良反应安全可控。因此，恩杂鲁胺可作为高危nmCRPC新型内分泌治疗的优选方案。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：恩杂鲁胺/安杂鲁胺改善了转移性激素敏感性前列腺癌患者的生存率？

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