对于中国慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染合并重度肾功能损害的患者来说，发生了一件大事，那就是吉三代的中国说明书更新获得了国家药品监督管理局（NMPA）批准。其中重中之重的更新内容，就是吉三代对合并重度肾功能损害患者的推荐意见：“对于任何程度的肾功能损害患者（包括需要透析的患者），建议无需调整Epclusa的剂量。”

　　是的，吉三代治疗合并重度肾损害的慢性丙型肝炎患者，在多项临床试验证明了其临床有效性和安全性之后，终于被写进了说明书，使这类患者有了更多的治疗选择。在中国，约有55.3万终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）患者接受血液透析，对于这些患者来说，他们感染HCV的风险比普通人更高，抗-HCV阳性率也明显高于普通人群（6.59% vs 0.91%）。与没有感染HCV的人群相比，丙肝患者发生膜增生性肾小球肾炎和冷球蛋白血症的风险分别升高2.2倍和16.9倍，发展为ESRD的风险增加约2倍。合并ESRD行血液透析的HCV感染者疾病负担重、预后较差，全因死亡风险和肝病相关死亡风险分别是非感染者的1.4倍和3.8倍。为这些患者减缓痛苦、提供治愈疗法，一直是一项重要的公共卫生课题，也是无数科研人员为之奋斗的目标。

　　索磷布韦（SOF）等直接抗病毒药物（DAA）出现之后，丙肝治疗进入了可治愈时代。可是饱经痛苦的合并肾功能损害人群，却很少能感受到SOF带来的巨大变化。这是因为，SOF的代谢产物GS-331007经肾脏代谢，而在非HCV感染者中进行的药代动力学显示，ESRD患者体内的GS-331007血药浓度是肾功能正常者的4.6倍。因此，基于SOF的方案没有被指南推荐为HCV感染合并重度肾功能损害患者的一线治疗方法，只是在某些特殊情况下被推荐使用。然而，基于SOF的方案真的会给合并ESRD患者带来安全性，尤其是肾脏安全性的风险吗？可能并不然。

　　在一项单臂、开放标签、多中心试验中，共59例基因1-6型初治或经治、无肝硬化或代偿性肝硬化的丙肝患者接受了吉三代方案的12周治疗，并且，这些患者都在接受腹膜透析（8%）或血液透析（92%）以治疗ESRD.结果显示，吉三代治疗这类患者的持续病毒学应答（SVR）12率达到95%（56/59），且疗效不受基线耐药相关替代突变的影响。有两例患者出现了病毒学复发，其中一人依从性不佳；有一例患者在获得SVR4后自杀死。被重点关注的安全性问题，吉三代也表现得十分良好。治疗期间，常见不良事件为头痛（17%）、疲劳（14%）、恶心（14%）、呕吐（14%）和失眠（10%）。19%的患者出现严重不良事件，但均与研究药物无关；没有受试者出现肾脏相关不良事件或因不良事件中止治疗。

　　发生的3级实验室异常分别为高血糖（n=5）、高血钾（n=5）和血红蛋白下降（n=4）；所有发生高血糖的患者均患有糖尿病，其中4例有服用降糖药。发生的4级实验室异常为肌酐升高（n=14）；在接受透析的ESRD患者中，肌酐异常是可以预见的指标变化。此外，药代动力学数据表明，虽然与既往II/III期试验中肾功能正常的HCV感染者相比，透析患者体内GS-331007的药时曲线下面积（area under the curve,AUC）是前者的18.19倍，但该血药浓度增加与药物毒性并无剂量-反应关系，不具有临床意义。

　　HCV感染合并慢性肾损害（chronic kidney disease,CKD）包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的患者。治疗前应该评估两种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定选择何种治疗方案。来自埃及的一项真实世界、多中心、回顾性队列研究评估了基于SOF的治疗方案对HCV感染合并CKD患者（定义为eGFR <60ml/min/1.73m2）的安全性和有效性。研究共纳入4944例丙肝合并CKD患者，其中CKD 4-5期患者（定义为eGFR <30ml/min/1.73m2，伴或不伴血液透析）为578例。总体而言，97.5%（4826/4944）的患者实现了SVR.CKD 4-5期患者的疗效与CKD 3期（定义为eGFR 30-60ml/min/1.73m2）患者相当（OR=1.501，95%CI 0.89-2.54，P=0.129）。另一项系统回顾和Meta分析研究也证明了基于SOF的治疗方案对于CKD 4-5期患者的安全性，并且证明了使用SOF方案无需调整剂量。该分析共纳入了21项前瞻性和回顾性队列研究，共717例患者，其中58%接受血液或腹膜透析。由于缺少SOF方案治疗合并肾损害患者的剂量建议，有些研究者在试验过程中缩减了剂量。其中，355例接受全剂量SOF方案治疗的患者总体SVR12/24率达到了97.1%。在安全性问题上，严重不良事件发生率为8.8%，透析患者占6例，其中5例均与研究药物无关。而在治疗期间，患者的eGFR也总体维持稳定。而接受减少剂量SOF方案治疗的患者总体SVR12/24率为96.2%。全剂量与减少剂量两亚组的严重不良事件发生率无显著差异（8.8% vs 2.9%，P=0.13）。总而言之，越来越多证据显示，以SOF为基础的方案治疗合并重度肾功能损害的丙肝患者，不仅耐受良好、疗效与普通丙肝患者相似，并且未观察到有显著临床意义的安全性问题。在此基础上，使用SOF为基础的方案时无需调整剂量，这更加保证了合并重度肾功能损害的难治性慢性丙型肝炎患者接受抗病毒治疗的有效性。

　　吉三代已纳入国家医保目录，有效减轻了患者的经济负担。此次获批，更是可以使其惠及更多患者，更好地为消除丙肝助力。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：吉三代/伊柯鲁沙(EPCLUSA)的起效时间以病毒定量检测来判定的？

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