全身动脉粥样硬化性疾病增加动脉栓塞事件的风险，包括多血管床，比如脑、冠脉和外周血管。全身动脉粥样硬化性疾病，特别是颈动脉病和主动脉弓动脉粥样硬化斑块，可以引起动脉栓塞性卒中。利伐沙班，一种口服 Xa 因子抑制剂，能够有效预防房颤引起的缺血性卒中。当前，抗血小板药物仍然是非-房颤-相关缺血性卒中的主要治疗药物，这里不包括颈内动脉狭窄>50%者，因为此时外科治疗优于内科治疗。

　　

　　COMPASS 试验针对稳定型动脉粥样硬化的患者，比较了利伐沙班2.5mg每日两次）联合阿司匹林100mgvs 利伐沙班5mg 每日两次 vs 阿司匹林100mg 的疗效。由于发现低剂量利伐沙班联合阿司匹林能够有效地预防严重心血管事件，因此提早终止了试验。其中终止试验的最主要的动力为联合治疗比单独阿司匹林更有效地降低缺血性卒中风险（HR, 0.51 [95% CI, 0.38-0.68]; P < 0.001）。COMMANDER HF 随机试验纳入了心衰的患者，尽管低剂量利伐沙班联合抗血小板治疗对主要复合结局取得了中性的结果，但是该研究显示其缺血性卒中相对性风险降低了34%（vs 抗血小板）（HR, 0.66 [95% CI, 0.47-0.95]）。两项试验皆发现低剂量利伐沙班联合阿司匹林能够大大地以及始终如一地降低缺血性卒中风险。
　　
　　2020年1月来自加拿大的Kanjana S. Perera等在 JAMA N 上公布了 COMPASS 试验二次分析结果，目的在于探讨低剂量利伐沙班联合或不联合阿司匹林与不同缺血性卒中亚型之间的关系。
　　
　　该研究是 COMPASS 试验（大型、多中心、双盲、随机、安慰剂对照的试验）的二次分析。稳定型动脉粥样硬化性血管病被纳入，共27395例患者被随机。参与者随机接受利伐沙班（2.5mg bid）加阿司匹林（100mg），利伐沙班（5mg bid），或阿司匹林（100mg），并随访到2017年2月6日。在此日期之前发生的所有首次缺血性卒中和不确定的卒中都采用 TOAST 标准进行病因分型。主要结局和监测指标，随访期间缺血性卒中亚型的风险。
　　
　　随访期间291例患者（女性66例，平均年龄69.4岁，43例以前发生过非腔隙性卒中）发生了缺血性卒中。研究期间，49例（16.8%）患者诊断为房颤。按照 TOAST 病因分型的标准，59次卒中（20.3%）为心源性，54次卒中（18.6%）继发于同侧颈内动脉>50%狭窄，42次卒中（14.4%）符合 ESUS 的标准，21次卒中（7.2%）继发于小血管病。
　　
　　与单独阿司匹林组相比，联合治疗组的心源性卒中（HR, 0.40 [95%CI, 0.20-0.78]; P = 0.005）和 ESUS（HR, 0.30 [95%CI, 0.12-0.74]; P = 0.006）发生率更低。继发于小血管病的卒中有降低的趋势，未达到显着性（HR, 0.36 [95%CI, 0.12-1.14]; P = 0.07）。对于继发于同侧颈内动脉>50%狭窄的卒中，两组没有显着性差异（HR, 0.85 [95%CI, 0.45-1.60]; P = 0.61）。利伐沙班5mg 每天两次有降低心源性卒中的趋势（vs 阿司匹林）（HR, 0.57 [95%CI, 0.31-1.03]; P = 0.06），但是与降低其他类型卒中无关。
　　
　　最终作者认为对于全身动脉粥样硬化的患者，低剂量利伐沙班（2.5mg 每天2次）联合阿司匹林（100mg）与大幅明显降低心源性卒中和 ESUS 有关。不过，在临床实践之前这些探索性分析的结果需要进一步确认。
　　
　　文献出处：JAMA Neurol. 2019 Sep 16. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2984. [Epub ahead of print]Association Between Low-Dose Rivaroxaban With or Without Aspirin and Ischemic Stroke Subtypes: A Secondary Analysis of the COMPASS Trial.
　　
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