非小细胞肺癌目前已有6款EGFR靶向药上市，分别是：

　　一代药：吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼；

　　二代药：阿法替尼和达克替尼；

　　三代药：奥希替尼；

　　在这6款靶向药中，患者往往会纠结该如何选择？肺癌靶向药该排兵布阵才能取得更好的治疗效果？

　　肺癌1、2、3代药如何排兵布阵？

　　目前临床上有三种治疗模式，分别是：

　　1代+3代：先用1代药，耐药后使用3代药；

　　2代+3代：先用2代药，耐药后使用3代药；

　　3+X：直接使用3代靶向药。

　　下面我们对各种治疗模式的利弊做详细阐述，我们来看看到底哪种排兵布阵让EGFR突变阳性NSCLC患者获益更多。

　　一、1代+3代：可使患者总生存期达到58个月，但获益人群比例较低

　　在2019世界肺癌大会上，我国科研人员公布了1代+3代模式在中国EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌患者中的研究结果：

　　该研究共招募117例先前接受一代EGFR TKI一线治疗的患者，在后续接受奥希替尼治疗的患者中，96例为T790M阳性，另外21例为T790M阴性或未知。结果显示，T790M突变患者的中位总生存期较T790M阴性/未知的患者显著延长，中位OS分别为58.0个月和28.3个月。

　　对于基线无脑转移组和有脑转移组，中位总生存期分别为58.0个月和54.8个月，无显著性差异。由此可见，"1代+3代"模式可显著延长T790M突变阳性非小细胞肺癌患者的总生存期。

　　虽然在一代靶向药耐药后，T790M突变的检出率并不低，但是真正完成"1代+3代"患者的比例其实只有25%，甚至很可能更低。这主要与T790M检出率，药物可及性、体能情况、能否做活检等有关。

　　二、2代+3代：可使患者总生存期达到41.3个月，但是获益人群比例似乎更低

　　一项Gio Tag的临床研究显示：参加临床试验的非小细胞肺癌患者，在接受2代+3代治疗方案：阿法替尼序贯奥希替尼治疗，T790M阳性患者中位总生存期达到41.3个月，两年总生存率达到80%。而19号外显子缺失突变的患者接受阿法替尼一线治疗的中位总生存期更为乐观，为45.7个月，2年总生存率为82%。

　　然而从现有的数据来看，能真正完成"2代+3代"方案的患者比例似乎比"1代+3代"更少，只有不到10%。在ARCHER1050研究中达克替尼后用3代药的患者比例仅为9.7%。另外， 2代药涉及靶点较广，其不良反应明显比1代、3代更严重。

　　三、3+X：直接使用3代靶向药作为一线治疗，获益人群更大，适合对生活要求高的患者

　　FLAURA研究：为了比较"1代+3代"和"3代+X"哪个治疗模式更好，研究分为奥希替尼组和1代药组，其中1代药组在进展后如果T790M为阳性，是允许交叉使用奥希替尼治疗的，即"1+3"模式。

　　结果显示：奥希替尼一线治疗展现出明显优势（3代+X预估中位总生存期为41.4 ，而1代+3代仅为 30.6个月），"1代+3代"确实不如"3+X"。

　　另外先用奥希替尼可以保证住所有人群都能获益，而 "1+3"、"2+3"的获益人群只有25%和10%。另外，由于奥希替尼入脑能力明显优于1代、2代药，不良反应也更少，因此"3+X"是脑转移及对生活要求高的患者的首选方案。      

　　目前国内已经批准奥希替尼一线治疗EGFR突变阳性的非小细胞肺癌患者，耐药后处理的相关研究也正在积极展开。而且奥希替尼一线用的耐药机制比奥希替尼后线用耐药机制更加简单，处理起来相对更容易。

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