很多人说我们现在靶向药物其实已经有很多，那么在免疫联合治疗时代，怎样选择晚期肾癌的一线治疗？

　　首先，过去十年确实是晚期肾癌的靶向治疗时代，但是免疫治疗的出现，意味着靶向治疗不再是一家独大，免疫靶向联合将会逐渐成为主流。是否所有人群都会适用于靶向联合免疫治疗？我们来看看这几个重要的临床研究结果就会得到一些启发：对于中高危人群，这四个大型临床研究都支持免疫联合治疗要优于单独的靶向治疗，应该来说对于中高危患者没有任何疑问，那么我们现在唯一有疑问的地方在于一般情况良好，IMDC评分为低危的人群，或者说单纯以肺转移为主的总体预后良好的人群，本身整体预后偏好，中位OS可以达到3-5年，这部分人群应该怎么去选择？我们可以剖析一下这四大临床研究的入组情况。

　　Checkmate 214研究虽然主要针对的研究人群是IMDC评分为中高危的人群，但其实也纳入了将近1/3的MDC评分为低危的人群，研究结果显示，低危人群靶向治疗要优于联合治疗。Checkmate 214研究给我们发出了一个很清晰的信号，即对于中高危患者，Nivolumab联合Ipilimumab肯定要优于舒尼替尼；对于低危人群，靶向药物更有优势。

　　IMmotion151研究和JAVELIN Renal101研究亚组分析结果显示，对于预后评分低危、中危、高危的患者，无论是Atezolizumab联合贝伐珠单抗，还是Avelumab联合阿昔替尼，都要优于舒尼替尼。因此，到目前为止，晚期肾癌的一线治疗，即使低危人群免疫联合靶向治疗也要超过单纯的靶向药物治疗。

　　虽然从统计学说服力的角度来说，临床试验的亚组分析结果其循证医学证据不足，但从IMmotion151研究、JAVELIN Renal101研究、KEYNOTE-426研究表现出结果的一致性。

　　因此，对于低危人群，PD-1单抗与CTLA-4单抗免疫与免疫的联合没有明显优势，但是免疫与靶向的联合相对于靶向治疗还是存在优势的。但是在实际临床工作中，低危人群无论是单独靶向药物还是免疫与靶向联合治疗，我们需要考虑更多的因素来权衡，包括经济成本、不良反应等。国内靶向药物均进入医保，KEYNOTE-426研究显示低危患者的HR为0.81,但可信区间为0.53-1.24，意味着获益程度远不如中高危组人群，这时候需要多因素考虑。

　　因此如果疗效指标的优越性不能抵消免疫联合治疗的费用或不良反应等，那么我觉得靶向药物依然是低危人群一个不错的治疗选择，当然这其中有个别预后不良因素的人群，如肉瘤样分化，依然需要去联合。因此未来晚期肾癌的一线治疗，需要考虑的因素越来越多，生物标记物研究进行个体化指导迫在眉睫。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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