乳腺癌中恶性程度较高、预后较差的类型主要是三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌。在靶向治疗时代之前，HER2阳性乳腺癌预后更差，但抗HER2治疗的出现使得HER2阳性乳腺癌的预后改善，优于三阴性乳腺癌。目前三阴乳腺癌的辅助治疗尚没有靶向治疗药物。

　　HER2阳性乳腺癌的凶险之处在于复发，高危内脏转移风险随时存在。这类患者标准的曲妥珠单抗治疗确实提高了治疗效果，但仍有进一步提高的空间，延长治疗是一项重要的策略，但如何延长有待探索。之前研究显示，曲妥珠单抗2年治疗与1年相比，实际结果也有改善趋势，但问题是抗体停用后这种改善趋势迅速消失。而来那替尼强化辅助治疗1年后可以在很长时间内保持稳定的疗效获益，这说明虽然靶向治疗的机制相似，但药物的延续作用并不相同。曲妥珠单抗如能持续应用可能也会获得一定疗效，但问题是如何处理药物带来的副反应，因此治疗只能适当延长而不能无限制延长。

　　HER2阳性乳腺癌相对HER2阴性者高危复发，但HER2阳性乳腺癌复发风险仍有不同，还需要进一步研究。如曲妥帕妥联合的双靶辅助治疗，HR阴性患者效果更好，为什么？因为HR阴性患者复发多在前2-3年内，第1年增加治疗强度可能直接降低了复发几率；而HR阳性者一般前2-3年内复发较少，所以很难得出有意义的结果，2-3年后复发增多，恰好ExteNET研究显示来那替尼的强化辅助治疗可以阻断复发，因此其在HR阳性患者亚组分析中显示获益更大。

　　HER2阳性乳腺癌的治疗，如果将抗HER2治疗强度和持续时间协调好，可能会达到更好的治疗效果：同一时间内加大治疗强度就是双靶治疗，延长治疗时间，治疗强度不变是强化辅助治疗，二者均可以提高疗效。这种模式的靶向治疗与内分泌治疗的本质是相同的，即强度和时间的叠加或延长。总体而言，来那替尼的ExteNET研究是一项非常有意义的临床研究，其结果已进入NCCN指南，改变临床实践，是继曲妥珠单抗之后的又一重要突破，源于来那替尼强化辅助治疗打破了原来认为靶向治疗只有1年的固有模式。

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