奥希替尼（Osimertinib）是大家熟知的第三代EGFR-TKI，这个药针对EGFR敏感突变或合并T790M突变的患者疗效都很好，可以说是因疗效出色而被认识。那么问题来了，这个药能一直用下去吗？答案当然不是，奥希替尼的无进展生存时间（PFS）虽长，但最终也会耐药，而且耐药机制还是非常复杂的典型病例。

　　今天我们要介绍的病人是一位69岁的老太太，她的治疗过程有总结，我们最好结合来看。这位患者最早发病时没有明显症状，当时接受过左下肺姑息性手术治疗，发现有多发胸膜的转移灶，最终诊断为晚期肺腺癌（T2N0M1a，IV期）。手术样本的分子病理检查结果提示存在EGFR 21号外显子L858R突变。随后，医生就给她用了吉非替尼（Gefitinib）。她接受吉非替尼治疗后的最佳疗效是疾病稳定（SD），在用药38个月后，不幸发现了骨转移。在接受骨转移病灶局部手术治疗（椎体成形术）后，她进行了为期4个疗程的培美曲塞联合卡铂、贝伐单抗全身化疗，疾病控制16个月后再次进展。血游离DNA（cfDNA）提示她除有EGFR L858R外，还存在T790M耐药突变。此时当然是给予针对T790M突变的奥希替尼治疗。奥希替尼治疗14个月以后，这位患者出现骨转移、胸水和脑转移，疾病进展，患者表现为明显的呼吸困难和骨痛。医生采集了患者胸腔积液进行化验，测序结果表明她存在EGFR L858R和L718Q突变，而T790M为阴性。
　　
　　下一步应该如何治疗呢？医生查阅文献，发现二代EGFR-TKI或许能克服因EGFR L858R和L718Q共存突变导致的奥希替尼耐药。根据这些证据，建议患者进行阿法替尼（Afatinib）治疗。治疗结果如何？患者在接受阿法替尼治疗1月内，呼吸困难和骨痛就明显缓解，且纵隔淋巴结的直径从2cm缩小到4mm，疗效为部分缓解（PR）。但4个月后，患者再次出现了疾病进展，此时出现了KRAS G12A突变。
　　
　　这一病例为什么会成为典型病例呢？其实除了我们看到作者要给我们介绍的阿法替尼能用于奥希替尼耐药后存在EGFR L858R/L718Q突变患者外，还看到目前对晚期肺癌诊疗的精准医学和循证医学理念。这一病例中，医生无论进行何种治疗决策之前，都是有证据的。对患者的样本进行动态检测，及时发现了分子病理的变化和耐药情况。然后针对这些改变，进行规范的临床用药，使三线治疗的PFS时间维持了6年。这种基于证据的治疗是科学、有效的。对广大朋友来说，有时医生建议留样进行检测，有必要时甚至建议进行创伤性再取组织活检。此时建议大家充分考虑和采纳医生的建议，避免因为拒绝再次采样检查，而错失治疗机会。
　　
　　可能有朋友会说，阿法替尼有效的时间仅有4个月，而有时副反应还很大，那我们遇到EGFR L858R/L718Q这一突变，值得接受阿法替尼治疗吗？这里小编建议大家从科学的角度加以考虑：本文只是一篇病例报道，不是能精确代表整个群体的大样本临床证据。给我们的启示是至少阿法替尼对这一罕见突变可能是有效的，今后肯定会有更大样本的数据进一步探讨这一问题。当然，精准医学时代强调具体情况具体分析。建议大家在读懂这篇病例、等待后续研究证据的同时，现阶段还是认真采纳医生的建议，我们对晚期肺癌患者的最终目标是使患者生活质量得到保证的前提下，生存时间最大化。
　　
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