2017年，阿斯利康公司研发的第三代针对EGFR基因突变的非小细胞肺癌靶向药在中国上市，2018年，中国政府将泰瑞沙（AZD9291）纳入医疗保险药品目录名单中，价格下降70%。患者还可以在此基础上再次进行医保报销。这两项措施给许多肺癌患者带来生的希望。

　　然而，尽管泰瑞沙（AZD9291）能够有效的解决一代靶向药耐药的问题，其副作用也小。但是泰瑞沙（AZD9291）也存在耐药性的问题。泰瑞沙耐药后的患者该怎么办？

　　1. 必须基因检测

　　泰瑞沙（AZD9291）的耐药机制很复杂，患者自身的情况各不相同，必须经过ctDNA检测和组织活检来得到更加确切完善的肿瘤信息。这有助于医生为患者做出最为恰当的治疗方案。

　　2.化疗

　　化疗在诸多方案中是最为保险的一步，当患者的病情发展的迅速紧急时候，化疗可以暂时控制病情的发展速度，从而为患者争取更多的时间来尝试做别的试验性方案。

　　3.免疫治疗

　　患者如果想用这一方案，需要注意的是要确保患者自身没有间质性肺炎，而且患者必须先做一个PDL-1表达检测，根据这一检测结果进行下一步更准确的治疗方案。

　　4.回吃一代靶向药

　　如果瑞沙耐药后基因检测结果显示有C797S突变，而T790M突变消失了，那么可以继续使用易瑞沙、特罗凯、凯美纳这些一代靶向药。但具体时间还未知。如果T790M突变没有消失，患者需寻找更好的治疗方案。

　　5.联合治疗

　　如果患者基因检测的结果显示有新的耐药靶点--C797S反式（C797S和T790M同时存在），此时患者可以一起服用泰瑞沙（AZD9291）和一代靶向药（易瑞沙、特罗凯、凯美纳）。但选联合治疗方案的患者需要注意的是，患者用药后体内会再次产生新的耐药癌细胞，使得患者的无进展生存期十分短暂。

　　患者选用联合治疗方案的案例：

　　病患情况：40多岁的非小细胞肺癌患者

　　泰瑞沙（AZD9291）耐药患者的治疗过程：

　　2014年中旬，患者检查发现在骨头和纵膈有转移灶。随后，基因检测验证患者EGFR基因的19号外显子存在缺失突变，患者选择服用6个月特罗凯之后病情复发，在活检中发现为T790M突变所致，改成每日服用80mg的泰瑞沙（AZD9291）。然而12个月后，患者因淋巴管炎症只能选择使用卡铂和紫杉醇联合化疗。化疗至第四个疗程时，病情开始恶化后使用纳武单抗。纳武单抗治疗四疗程后，患者因呼吸困难重做CT.此时发现在脑、肝等处发现新转移病灶，淋巴管炎加重。随即选择使用培美曲塞化疗，然病情仍旧继续恶化。

　　最后，将患者的血液样本进行数字PCR检测并且进行了深度测序，确定其T790M和C797S的构型是反式的，也就是在不同的染色体上。根据病情，患者使用了泰瑞沙（AZD9291）和易瑞沙一起服用的联合疗法，仅三天病症便有所好转，两周后控制住患者咳嗽与呼吸困难的症状。但令人遗憾的是，联合用药一个月后病情还是恶化，仅半月后患者便离世了。

　　6.联合CMET抑制剂

　　联合高选择性c-MET口服抑制剂也是个值得考虑的选择。在全球积极推进多个适应症的临床研究表明包括肾癌、肺癌、胃癌等的初步治疗效果都是值得肯定的，并且值得进一步探索。

　　7.联合her2抑制剂

　　基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体，这情况下可以尝试联合阿法替尼。

　　8.联合VEGFR靶点

　　患者检查若没有发现任何靶点，可以考虑联合凡德他尼、阿西替尼、安罗替尼等抑制EGFR、VEGFR-2和VEGFR-3三个靶点进行治疗。

　　9.联合联合司美替尼

　　通过采用泰瑞沙（AZD9291）与司美替尼联合治疗泰瑞沙（AZD9291）耐药的肺癌活体鼠模型实验，研究显示出明显的肿瘤抑制作用。

　　10.若出现BRAF 突变现象

　　患者据检查发生BRAT突变的话，可以使用威罗非尼、达拉非尼治疗。还可以通过化疗诊治。

　　11.若出现RET 重排现象

　　肺癌对培美曲塞、卡赞替尼和凡德他尼有较好的效果。前临床研究显示艾乐替尼、舒尼替尼和索拉非尼也可以治疗此类患者。

　　12.靶向药--AZD3759

　　这也是一种EGFR抑制剂，是一种肺癌EGFR靶点和靶向脑转移的靶向药物。但目前还未能直接证明这对于泰瑞沙（AZD9291）耐药的肺癌脑转移患者有效，仅供患者参考。

　　13. 靶向药--Brigatinib（布加替尼）

　　Brigatinib（布加替尼）这个同时具备EGFR和ALK两个靶点的神药，如果和EGFR单抗联合使用，也许能解决C797S突变导致的第三代靶向药物泰瑞沙（AZD9291）的耐药问题。泰瑞沙耐药后的情况各不相同，出现泰瑞沙耐药的患者需要尽早去医院进行治疗，寻找最为切合自身的治疗方案。不可以自己贸然选择治疗方式。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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