一名患者男性，58岁。2019年10月，左侧的胸壁一50余年胎记在无明显诱因之下胎记出现了明显的增大。2020年4月，患者胎记出现了皮肤的破溃，遂到当地医院就诊。外院在超声引导下行肿块的穿刺，初步的病理诊断考虑是转移性黑色素瘤。2020年5月1号，晚期一线外院采用了传统的化疗（DTIC+DDP,即达卡巴嗪+顺铂），但是在化疗一次之后，5月8号患者突发癫痫，意识丧失。脑磁共振结果显示，存在脑右侧顶叶的转移，伴出血。所以在当地就立刻行了全脑放疗，总剂量30Gy,同时给予抗癫痫治疗。

　　在放疗到第7次的时候，患者来到我院就诊。从胸部的CT中，可以很明显地看到左侧胸壁到左侧腋窝有一个巨大的软组织肿块，最大直径达15cm.从病人的外观上看，由左侧胸壁胎记恶变而来的肿瘤也是非常巨大，同时伴有局部皮肤的破溃，相对来说肿瘤固定在胸壁上，不易推动。脑磁共振结果显示，右侧顶叶有一枚1.6cm*1.2cm的结节，考虑转移。全身PET/CT,除左侧胸壁的原发病灶，以及腋窝的转移淋巴结和顶叶的病灶之外，其余全身各脏器及其他浅表淋巴结没有看到明显的转移征象。这个患者的诊断应该是左侧胸壁恶黑，伴脑转移，Ⅳ期M1d.外院肿瘤穿刺分子病理检测结果为BRAF V600E突变。实际上在皮肤型黑色素瘤中，V600突变的概率可能高达50%，而在V600突变当中最常见的也就是V600E突变。

　　对于V600E/K突变晚期黑色素瘤，目前治疗的金标准是达拉菲尼联合曲美替尼的双靶治疗。COMBI-v和COMBI-d研究，是达拉菲尼联合曲美替尼分别对照了两种BRAF抑制剂单药（维莫非尼和达拉菲尼）的研究。从双药和单药的对比来看，首先双药达到更高的有效率，总体上达拉菲尼联合曲美替尼在这两个研究中， ORR都要接近70%，而且完全缓解的病人也要达到近20%，所以，在临床上对于晚期的黑色素瘤患者，如果携带BRAF V600突变，双靶治疗相对有一个非常好的疾病控制和缩瘤效果。

　　该患者还伴有一个孤立性的脑转移。COMBI-MB研究中包含了达拉菲尼联合曲美替尼对很多不同状态的脑转移，包括有无症状，及以往有无接受过治疗的黑色素瘤脑转移患者的疗效和安全性。从COMBI-MB研究结果来看，如果携带V600E突变，总体上双靶治疗对于脑转移的颅内控制仍然是要高达近60%，基本上跟没有脑转移的患者在晚期治疗中的有效率相似。因此即使是伴有脑转移的患者，双靶治疗对于颅内的控制跟全身的控制效果应该是相当的。2020版CSCO黑色素瘤指南中，对于脑转移的晚期患者如果携带有BRAF V600突变，在Ⅰ级专家推荐当中首选了双靶治疗，同时也强调了局部治疗包括手术，和立体定向放疗的地位。

　　这位患者尽管局部的病灶还在可切除的范围，但是相对来说肿瘤比较巨大，手术创伤比较大。且伴有孤立性的脑转移，属于Ⅳ期晚期的状态，因为在手术之后相当长一段时间的恢复期内无法使用抗肿瘤治疗，所以这个患者直接进行手术的获益机会不大。因此像这样的患者，可以在计划性手术之前，先使用像达拉菲尼联合曲美替尼这样的缩瘤效果肯定的姑息性治疗，希望患者局部的病灶以及脑转移的病灶都出现一个缩小之后，出现转化性手术的机会。因此，患者来我们医院就诊之后，除了在脑部继续给予立体定向放疗之外，在系统性治疗上还使用了达拉菲尼联合曲美替尼的双靶治疗。

　　对于晚期恶黑，特别是Ⅳ期的寡转移患者，希望通过手术进行一部分的减瘤，达到进一步延长系统性药物的疗效，最终延长患者的生存，提高患者生活质量的目的。所以对于该患者来说，将其胸壁局部肿瘤以及腋窝转移的淋巴结进行相对根治的切除，应该有一定的益处。经过了四个月的治疗，到10月份评估的时候，肿瘤已经从原来的15cm缩小到将近6cm,查体发现肿瘤已经可以推动。而脑部的转移灶也显着缩小，接近于完全缓解（CR）状态。此时患者可能已经出现了比较理想的手术机会，从原来的相对不可切除变成现在的可切除的状态。因此我们跟患者商议手术治疗的风险跟获益之后，对其进行了局部病灶的扩大切除，以及同侧腋窝的淋巴结的根治性清扫。术后病理，腋窝淋巴结4/8，腋顶淋巴结阴性，整个标本中有大量的淋巴细胞浸润和吞噬色素组织细胞，这些都是经过治疗之后药物有效的病理表现。模仿国外的新辅助治疗的策略，患者在术后一周之内开始服用达拉菲尼联合曲美替尼。但是由于患者创伤比较大的，局部的切口感染，出现了蜂窝组织炎。因此暂时停药加上抗炎治疗，抗炎治疗两周到三周之后伤口愈合，引流管拔除。患者继续服用双靶维持治疗至今，目前全身处于无瘤状态。

　　此例患者是BRAF V600E突变伴有脑转移、寡转移的晚期黑色素瘤。经过达拉菲尼联合曲美替尼系统性治疗之后，脑转移的接近CR,局部病灶大的PR,出现了手术机会，通过手术切除了残留的肿瘤病灶，改善了患者的生存质量，同时继续给予双靶系统性治疗。希望通过这样的转化性的治疗，姑息性的手术，可以进一步地延长患者的生存，延缓双靶治疗的耐药。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：曲美替尼(TRAMETINIB)联合达拉非尼治疗黑色素瘤的效果如何？

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