随着新型药物和新的治疗手段涌现，多发性骨髓瘤(MM)的预后有了实质性的改善。伊沙佐米作为MM治疗中的首个口服蛋白酶体抑制剂(PI)，其已经在60多个国家被批准用于既往接受过一种治疗方案的骨髓瘤患者。由于临床试验严格挑选入组患者，其对诊疗中心及研究设计、治疗方案都有严格的要求，所以真实世界研究和临床试验的数据是有一定差异的。随机对照临床研究（RCT）和真实世界研究存在一定的差距，例如在多发性骨髓瘤的临床研究中，患者进行自体移植的概率很高，但是真实世界则不然。另外在药物剂量选择上、治疗持续时间方面也会存在差异。2019年ASH的一个研究纳入了15个国家的3000多例多发性骨髓瘤患者，根据20个RCT纳入标准，对患者数据进行分析发现，真实世界人群不能纳入RCT的常见原因包括：低肌酐清除率、伴随其他癌症、心血管并发症、对前线治疗耐药等。

　　为什么RCT要严格挑选入组患者呢？研究发现：与可纳入RCT的患者相比，真实世界中不能纳入RCT的这部分患者更有可能在开始治疗后一年内死亡，不管在初治MM（NDMM）或者复发难治MM（RRMM）中均是如此。

　　2019年EHA会议上，美国将使用含伊沙佐米（Ixa）、硼替佐米（Bor）、卡非佐米（Car）或达雷妥尤单抗（D）治疗RRMM的三联方案进行了比较，其测量指标为中位治疗时间（DOT）和至下一线治疗的时间（TTNT），并且对影响治疗选择的主要因素进行了分析。比较分析的研究结果显示，在RRMM患者中，基于Ixa的三联治疗方案的中位TTNT（代表PFS）比Bor、Car和D方案的更长。影响治疗选择的主要因素中，不管细胞遗传学是否高危、既往是否使用过IMiDs,真实世界中均更倾向于选择IRd而不是VRd；针对细胞遗传学、症状复发、外周神经病变、既往接受过移植、前线PI或IMiDs暴露等因素进行分析，KRD的治疗选择均优于VRd.

　　2020EHA中，有研究对日本RRMM真实世界中含PI类药物（Bor、Car、Ixa）方案的疗效进行了比较。纳入了MM确诊且接受包括Bor、Car或Ixa在内的二线及更多线（LOT2+）药物治疗的患者2000余例，并基于Bor、Car和Ixa治疗进行分层。该日本真实世界大数据研究表明，RRMM患者使用基于Car和Ixa的治疗比基于Bor的治疗具有更长的DOT和TTNT；在Ixa组LOT-2中，DOT和TTNT明显长于Bor组，说明早期Ixa的治疗可使患者受益。但该研究为回顾性研究，存在一定的局限性，使用的数据库仅涵盖日本医疗报销的数据。2020年刚刚发布的以Ixa为基础的方案治疗RRMM的以色列多中心真实世界数据表明，以Ixa为基础的方案治疗RRMM（均经过二线以上治疗）安全、有效，患者的ORR在88%以上，与细胞遗传学危险无关。此外，Ixa对于Bor诱导治疗24月仍处于无进展以及疾病进展缓慢的患者更有吸引力。此项研究中，使用伊沙佐米为基础方案的3-4级不良反应发生率为 31%，主要是中性粒细胞减少、贫血、恶心等。

　　另外一项欧洲多中心真实世界研究中，使用IRd（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）方案治疗RRMM,ORR 73.8%，患者复发后，越早使用IRd方案，则效果越好（2线使用，ORR76.5%；≥3线使用，ORR 71.2%）。将本真实世界研究结果和III期TOURMALINE-MM1临床试验相比发现，IRd用于RRMM治疗安全有效，真实世界和临床试验结果类似，PFS无明显差异。对IRd治疗后PFS的影响因素进行分析，发现将IRd作为二线治疗或既往未使用过来那度胺的患者，更能从IRd方案中获益。这些结果也启示临床医生，真实世界中IRd安全有效；疗效、安全性与主要的III期试验相似；口服IRd治疗的时间更长，停药率更低；即使骨髓移植（ASCT）或其它二线治疗以后，患者仍能从IRd中获益。

　　匈牙利的真实世界研究纳入了7个中心的77例RRMM患者，对使用IRd方案的RRMM患者PFS进行分析，发现将IRd方案用于既往仅经过一线治疗的患者，其PFS获益更明显，提示应将伊沙佐米用于前线治疗；标危和高危FISH及ISS分期对IRd的PFS获益无影响，但是由于此研究病例数有限，IRd方案是否可克服高危FISH的影响还需要进一步研究。美国的TOURMALINE-MM6（US MM-6）研究纳入了来自社区真实世界的数据，对于高龄、不适合移植的NDMM患者，使用含硼替佐米方案诱导治疗3疗程，患者获得疾病稳定（SD）及以上的疗效后，序贯伊沙佐米进行治疗（把硼替佐米转换为伊沙佐米），观察其可行性。研究结果提示，患者转换为伊沙佐米之后，疗效进一步提高，ORR及≥VGPR率较之前都有进一步提升；且随着治疗的继续，患者的依从性持续保持在较高的水平，但仍应注意不良反应的发生。

　　除了以上国外的真实世界数据，中国学者在这方面也发出了自己的声音。国内医疗团队进行了一项伊沙佐米为基础的方案治疗NDMM的多中心真实世界研究，本研究纳入了国内14个中心的85例NDMM患者，患者中位年龄67（35-87）岁，ISS III期患者占43.5%，高危细胞遗传学异常（CA）患者占17.6%，接受伊沙佐米治疗的中位疗程数为6（1-20），患者的ORR为95.3%，≥VGPR率65.9%，CR率29.5%，高危CA患者的ORR为86.7%，CR率13.3%。所有患者的中位PFS未达到，1年PFS率86.3%。和IRd及Id方案相比，Id方案联合化疗或单抗使患者获益更大。这项多中心的真实世界数据表明，以Ixa为基础的方案一线治疗NDMM具有良好的有效性和安全性

　　伊沙佐米治疗后达到的最佳疗效，获得CR及SD的患者比例都有所升高，治疗期间不良反应可控，观察到的3-4级不良反应为血小板减少，期待后期能够积累更多的研究数据，深入观察伊沙佐米方案在真实世界中的疗效和安全性。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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