EGFR四代药带给无数患者新的曙光，但是目前为止，FDA 尚未批准任何一款新的靶向药针对奥西替尼耐药患者，从临床研究到药物的正式获批还需要漫长的等待。那么已经奥西替尼耐药的患者首先可根据疾病进展的状态，进行针对性的处理。

　　一、缓慢进展，可以继续用奥西替尼，配合局部治疗

　　研究显示，奥西替尼初次耐药患者大多数为孤立性进展，这些患者继续服用9291，配合上局部治疗，还能获益。因此，对于无症状、影像学进展缓慢的耐药患者，可以先不着急换药。NCCN指南推荐以下三种情况患者可以考虑根治性局部治疗（如立体定向放疗或手术），同时继续使用奥西替尼：

　　①无症状进展；

　　②有症状的脑转移（配合脑转移处理，如全脑放疗、培美曲赛、替莫唑胺、鞘内注射等）；

　　③有症状的全身性（颅外）孤立性病灶（转移灶＜3-5个）。

　　二、基因检测，找出耐药突变，针对性给予靶向联合治疗

　　如果奥西替尼使用后，机体出现快速进展的情况，请迅速进行基因检测，根据突变情况进行针对性的靶向治疗。

　　1、C797S单发突变，使用一代EGFR靶向药物

　　一线使用奥西替尼，耐药后一般不会出现T790M的突变，但会发现C797S的单发突变，因为奥西替尼尽早使用是能够抑制T790M突变产生的，也会避开T790M与其他突变的共存。这一位点的突变对一代吉非替尼或厄洛替尼都比较敏感，临床处理相对容易。

　　2、C797S与T790M的顺式突变，目前仍在研

　　T790M和C797S同时出现，且位于同一染色体上，可用布加替尼联合西妥昔单抗（爱必妥）治疗，有国内案例报道。一肺腺癌女性62岁患者，先后进行了化疗、吉非替尼、厄洛替尼耐药后，出现T790M突变用奥西替尼治疗。8个月后再次进展，发现T790M-C797S顺式突变，使用布加替尼（90mg/日）和西妥昔单抗（600mg/月），稳定控制。

　　3、C797S与T790M的反式突变，1代+3代EGFR靶向药物

　　T790M突变和C797S突变同时出现，位于相对面的染色体上，治疗方法上采用1代TKI联合3代药治疗。真实案例介绍：国内教授在JTO杂志上发表了反式突变治疗国内个案，一42岁女性肺腺癌19Del患者在多线耐药后（厄洛替尼、化疗），T790M阳性用奥西替尼治疗。3年后耐药出现C797S及T790M共突变，反式结构，用1代+3代治疗，同时联合贝伐单抗，维持了8个月。

　　4、继发MET扩增，EGFR抑制剂+MET抑制剂

　　无论是一线还是后线使用奥西替尼，MET扩增的比例大致相同，15%-20%。处理上我们可以采用目前的MET抑制剂控制。比如沃利替尼联合奥西替尼，在一项1b期研究中，对于奥西替尼进展后MET扩增阳性患者，采用奥西替尼+沃利替尼治疗。ORR（客观缓解率）为25%，DCR（疾病控制率）为69%，中位DOR（缓解持续时间）为9.7个月。此外，还有奥西替尼联合卡博替尼/克唑替尼的成功个案报道。

　　5、其他靶点的继发性突变

　　除了C797S及MET扩增，奥西替尼耐药后出现其他旁路激活，可以用相应的联合治疗方案，有部分的文献报道，都有一定的疗效。

　　6、继发EGFR点突变：可用回1/2代EGFR靶向药

　　奥西替尼耐药后可以继发EGFR靶点上的点突变。除了C797S是常见的点突变外（解决方案以上提过），还会出现EGFR L718V、G724S等位点突变，这些患者其实还可以用1/2代EGFR-TKI克服耐药。既往也有不少案例报道。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：奥西替尼(AZD9291)加阿法替尼治疗肺癌可以有效延长患者的生存期？

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