今天分享来自中国医科大学附属第一医院滕赞医生提供的一例原发性肝癌患者，在初诊后使用索拉非尼(Sorafenib)进行治疗获得长达20个月的生存获益，在出现疾病进展后，序贯瑞戈非尼联合免疫治疗再次达到疾病稳定的诊治经过，文末还邀请北京大学肿瘤医院邢宝才教授和青岛大学附属医院吴力群教授予以点评。患者基本情况：患者，男，63岁。2017年10月23日，被诊断为原发性肝癌（T4N0M0，IIIb期 ，AJCC 8版；IIIa期，CSCO 分期2018）。本次因出现疾病进展再次入院进行治疗。
二、治疗过程：1、一线索拉非尼(Sorafenib)治疗：2017年10月开始，持续应用肝癌靶向治疗药物索拉非尼400 mg bid po进行治疗。治疗期间，患者疾病控制情况较好，存在3度手足综合征。2、继续索拉非尼治疗：2019年2月5日行肝脏MR及CT提示，患者肝内病灶缓慢进展，腹膜后淋巴结肿大考虑转移。虽然患者索拉非尼有耐药表现，但既往药物应用长期有效，疾病缓慢进展，考虑患者可能继续临床获益。因此，继续索拉非尼原方案口服治疗。3、二线瑞戈非尼治疗：2019年5月18日再次复查全腹增强CT提示，患者肝脏多发占位性病变，且肝脏病灶进一步增大，门脉受累；腹膜后淋巴结肿大增多，评价为病情进展（PD）。至此，确认患者索拉非尼耐药，建议患者进行二线瑞戈非尼160 mg qd po进行治疗。瑞戈非尼治疗期间，患者出现1度皮疹伴刺痛。4、增强CT显示:2019年8月5日再次复查腹部增强CT，扫描肝右叶见2.7 cm圆形低密度结节，不均匀强化。肝左叶胆管癌、肝内转移灶，胆道出血可疑。肠系膜弥漫性密度增高，肝门部、肠系膜、腹膜后淋巴结增大。
5、MR水成像显示：2019年8月6日胆胰管MR水成像提示，肝内胆管梗阻，肝门部及胆总管占位病变所致可能大，肝内多发占位病变。相较于2019年5月18日检查结果，患者腹膜后淋巴结明显缩小（非可测量病灶）；肝脏病灶可评估为疾病稳定（SD），总体疗效SD。AFP值略有下降。6、基因检测结果：值得注意的是，2019年6月6日患者进行了基因检测，结果如下表格所示。7、瑞戈非尼联合信迪利单抗：基于2018年ASCO的相关报道（Abstract 4076），以及多项临床研究提示的抗VEGF联合PD-1单抗可显着提高ORR、PFS等情况，选择在已应用的瑞戈非尼160 mg qd po基础上联合信迪利单抗200 mg D1。治疗期间，患者出现I度皮疹，伴刺痛。8、病情好转：2019年10月16日再次复查肝脏MR及CT，相较于2019年8月5日肝脏部分病灶稳定，肝右叶腔静脉旁病灶明显缩小，腹膜后肿大淋巴结与前片无明显变化，总体评效SD（部分病灶缩小）。AFP在瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗下进一步下降至8.43 ng/ml。截至当时，患者耐受良好，体能恢复较好，ECOG评分0分，肝功能Child-Puph分级A级5分。
三、临床思辨：该病例值得关注的点主要有：应用索拉非尼(Sorafenib)有效时间达1年8个月；二线序贯瑞戈非尼治疗有效且毒副作用小；瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗有很大潜力，值得探索。
专家点评邢宝才教授：患者索拉非尼(Sorafenib)获益后，序贯瑞戈非尼带来的获益值得肯定，本例患者2017年10月被诊断为原发性肝癌，伴门静脉主干癌栓，肝功能评估Child-Pugh A级。患者存在TACE治疗禁忌，此时不可切除肝癌的一线治疗应首选索拉非尼。基于SHARP研究和Oriental研究，索拉非尼对比安慰剂可显着延长中晚期肝细胞癌患者的mOS，两个研究中索拉非尼的mTTP分别为5.5个月及2.8个月，但本例患者的TTP达到20个月之久，这再次说明了索拉非尼(Sorafenib)可在部分患者获得很好的疗效。
随后RESORCE研究表明，索拉非尼进展后二线选择瑞戈非尼ORR达到11%，DCR高达65%，对比安慰剂可显着延长mOS（10.6个月对7.8个月），死亡风险降低37%；从一线接受索拉非尼治疗开始，瑞戈非尼组总体mOS高达26个月。本例患者二线续贯瑞戈非尼获得SD，而高血压、手足综合征及疲劳等毒副反应并不明显，提示患者可以耐受标准剂量的治疗，从临床研究结果看，患者可能还会有较长时间的生存获益。
总之，该病例是一例局部中晚期原发性肝癌患者，一线经索拉非尼(Sorafenib)治疗后获得20个月TTP，病情进展后二线续贯瑞戈非尼及瑞戈非尼+PD-1单抗再次获得SD（部分病灶缩小），总体OS达24个月，且疾病仍在控制中，整体上是一例系统治疗非常成功的病例。
详情请访问 索拉非尼 https://www.kangbixing.com
添加康必行顾问，想问就问
