肺癌患者服用靶向药奥西替尼(AZD9291)耐药怎么办？奥西替尼(AZD9291)耐药后并不是无药可用，肺癌患者服用靶向药奥西替尼(AZD9291)耐药怎么办？

　　耐药后的主要治疗方案如下：

　　化疗：如果不想用靶向药或者不想做基因检测，可以再次选择化疗。

　　MET扩增：作为重要的旁路激活路径，MET扩增可以通过与EGFR的协同作用介导肿瘤细胞对常规EGFR-TKI类药物的耐药。在三代CO1686耐药患者基因检测研究中，23%的患者出现了MET的扩增。AZD9291耐药的患者中也多次报道MET扩增的案例。其实，一代药耐药原因也有一部分原因是因为cmet扩增引起，当时给出的方法是一代药联合184、克唑替尼、280等。同样9291耐药后方法也是联合184 克唑替尼或是280等（任选其一）。三种药可以进行互相轮换耐药时间又可延长。

　　HER2扩增：HER2作为重要的旁路激活路径，同样介导了EGFR一代及三代TKI的耐药。

　　HER2基因扩增更多的是发生在吸烟的男性患者群体，HER2基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体。如果是HER2扩增，而且扩增倍数较高，可以使用曲妥珠单抗联合化疗。但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的，如果是HER2突变，则使用不可逆的抑制剂阿法替尼。

　　kras突变：这个突变尚无明显有效靶向药物，不过临床表明用9291联合曲美替尼有效率相对较高。另外，此类患者还可以尝试免疫治疗PD-1单抗，临床试验中显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率较高。

　　braf突变：这一突变可以用威罗非尼、达拉非尼。

　　C797s 突变：AZD9291耐药后出现C797s 突变，但是没有T790M突变，可以吃回一代靶向药。

　　C797s 突变和T790M突变都有：C797s 与T790M顺式突变，但如果位于同一条染色体上，称之为顺式结构，一三代靶向药物的联合无法解决。C797s 与T790M反式突变，当C797S与T790M突变位于不同染色体上时，称之为反式结构，可以采用一代与三代联合，分别解决两种突变带来的药物结合受阻问题。

　　EAI045联合西妥昔单抗：目前，C797S 是第三代 TKI 公认的耐药机制，有研究报道了第一个EGFR 酪氨酸激酶变构抑制剂 EAI045。EAI045与西妥昔单抗联合使用，可诱导携带 L858R/T790M/C797S 三重突变的小鼠模型肿瘤显著缩小，同时对L858R/T790M 突变和野生型 EGFR 体外模型细胞的增殖也具有高度选择性抑制作用， EAI045 联合疗法可能是克服 T790M 和 C797S 突变耐药的新型抑制剂。

　　其他治疗方案：免疫治疗是治疗晚期 NSCLC 的另一大突破。已有研究表明 NSCLC 细胞中突变的 EGFR 可诱导程序性死亡配体 1（PD⁃L1）表达，并通过 PD⁃L1/PD⁃1 轴诱导 T 细胞凋亡，最终导致肿瘤细胞的免疫逃逸。在进行免疫疗法之前，建议肺癌患者们可预先做一个PDL-1表达检测，根据表达的高低选择是否使用免疫疗法，如果使用，用哪种药物，用哪种方案（免疫疗法也有联合用药的方案）。这些都需要做出谨慎的考虑。免疫治疗的疗效与患者的体能状态有关，越早使用产生的获益时间越快，时间也会越长。

　　总结

　　9291耐药并不意味着不能再继续靶向治疗了，耐药了也不怕，但是一定要记得重新做基因突变检测，因为9291耐药就是因为又有了新的突变，所以，之前的基因突变检测结果不能再用，必需重新做，以发现可以用的靶向药，如布加替尼等，还有的又可以重新吃回一代药有效。总之，9291耐药后可以用哪种靶向药需要做基因突变检测来判断。建议根据基因检测的结果和患者的身体状况选择出适合患者的治疗方案。

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