膜性肾病，是成人肾病综合征的首要病因。并且，我国膜性肾病的发病率，在近年来越来越高，甚至有赶超IgA肾病的趋势。

　　

　　20-30%膜性肾病患者的发病，与肿瘤、感染、结缔组织疾病、药物使用等相关，称为继发性膜性肾病。没有发现继发因素者，称为特发性膜性肾病，又叫原发性膜性肾病。面对这个“磨人的小妖精”---特发性膜性肾病，主要的治疗方案分几种。病情轻、进展风险不大，自发缓解倾向大的患者，以非免疫抑制剂方案，支持治疗为主。而对于病情较重，进展风险大的患者，通常以免疫抑制剂方案为主。
　　
　　传统免疫抑制剂方案，包括激素+环磷酰胺、环孢素、他克莫司。环磷酰胺，虽能诱导肾病综合征缓解，对防止肾功能恶化明确有效，但副作用较大；环孢素和他克莫司也能诱导肾病综合征缓解，但停药后40-50%的患者复发，存在药物依赖的问题。我们迫切需要副作用小且不依赖的新疗法出现。寻找新的治疗方法，科学的脚步也从未停止。
　　
　　膜性肾病的肾穿刺病理，表现为基底膜增厚，免疫荧光见IgG沿基底膜颗粒样沉积，有时还伴有C3沉积，电镜见上皮下电子致密物沉积。在1957年，当医学界发现膜性肾病患者的基底膜有IgG沉积后，经过一系列的动物实验研究，提出“体内存在抗足细胞的自身抗体”的假说。50多年来，许多研究者一直致力于致病性抗体的寻找。直到2009年，才发现80%左右的特发性膜性肾病患者，体内存在抗PLA2R抗体，3%左右的患者存在抗THSD7A抗体，并观察到这些抗体的滴度和疾病的严重程度密切相关，抗体水平的下降也和疾病的缓解相关。
　　
　　可问题是，怎么消灭这些致病性抗体呢？我们知道，免疫B细胞是产生抗体的细胞前体，因此清除B细胞就能抑制抗体的产生。清除B细胞，需要先能识别出B细胞。CD20是B细胞表面的标志性分子，找到它能“揪出”B细胞。在体内注射CD20的单抗，就能清除掉B细胞，从而抑制抗体的产生。
　　
　　而咱们今天要说的药物，利妥昔单抗（美罗华）就是CD20的单抗，它能使B细胞耗竭。利妥昔单抗用于膜性肾病的治疗已经有近20年的历史了，但一直缺乏随机对照研究证明其作为初始免疫抑制治疗的效果。
　　
　　一些非随机对照研究发现在其他免疫抑制方案治疗无效的患者，再使用利妥昔单抗仍有50%的人有效。因此，一直以来，利妥昔单抗更多的是作为膜性肾病的二线治疗。现在，利妥昔单抗应用于特发性膜性肾病有了最新证据。
　　
　　近期《新英格兰医学期刊》重磅发布了一项随机对照研究，关于利妥昔单抗直接单挑膜性肾病领域，具有大哥地位的---环孢素。环孢素方案是特发性膜性肾病初始免疫抑制治疗的一线替代方案。
　　
　　研究者最后总结，在疗效上，利妥昔单抗不输环孢素，并且，随着观察时间延长，在维持缓解方面，利妥昔单抗表现得更优秀。而副作用方面，两组报告的不良反应发生率相似，但严重不良反应，利妥昔单抗组更少（17% vs 31%）。利妥昔单抗的不良反应主要是输液反应、瘙痒、呼吸道感染、皮肤感染。而环孢素更容易出现高血压、高血钾、血肌酐升高、胃肠道反应。有7位患者因为不能耐受环孢素的这些副作用而停药。研究者表示，在该实验进行过程中，利妥昔单抗组的患者比环孢素组的患者，抗PLA2R抗体下降得更早、幅度更大，维持时间更长。
　　
　　通常，抗PLA2R抗体下降，总是先于临床表现。在肾小球滤过屏障的结构和功能恢复之前，广泛的免疫损伤需要长时间的足细胞重构。因此，有治疗效果的患者，通常免疫指标下降在前，而蛋白尿指标下降在后。这也使得患者要看到临床效果，观察时间可能较长，60%的总缓解率，也许低估了利妥昔单抗的能力，一些患者在利妥昔单抗开始治疗后的36个月才能达到最佳缓解状态。
　　
　　研究者认为，从经济角度考虑，利妥昔单抗也有它的优势。比起每日两次口服环孢素，利妥昔单抗输液更容易坚持。虽然初始治疗，利妥昔单抗（靶向药都是比较贵的）成本明显高于环孢素，但这一因素需要与利妥昔单抗的长期疗效、更高的缓解率、更好的肾功能保护和较低的复发率进行权衡，相对而言，总体成本较低。希望在未来，利妥昔单抗以及更多的新疗法能够造福广大肾病患者。
　　
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