目前获批的CAR-T适应症包括ALL、MM和NHL,然而事实上，CAR-T在慢性淋巴细胞白血病（CLL）中的应用要早于ALL、MM和NHL.临床前研究证实CD19 CAR-T和伊布替尼具有协同作用，CLL患者生产的CAR-T细胞中，加入伊布替尼可以增加CD3+、CD3+/CD4+、CD8+T细胞中的TN细胞的比例和绝对计数。多项临床研究也发现，复发/难治性CLL患者CD19 CAR-T联合伊布替尼治疗的 ORR为83-95%，其中CR 21-47%，外周血uMRD可达89%；伊布替尼可提高CAR-T细胞扩增，带来快速的疾病缓解，同时提高缓解率和uMRD比例，降低3-4级CRS的发生率。

　　因此，宾夕法尼亚大学Saar Gill和David Porter教授等假设，在伊布替尼治疗至少6个月后，将对自体CAR-T治疗带来有利影响，耐受性良好且持续缓解率较高；他们启动了一项单中心研究，在伊布替尼单药治疗未获得CR的晚期或高危CLL患者中进行人源化CD19 CAR-T治疗。近日《blood advances》杂志发表了该研究18例可评估患者中位随访42个月的分析结果。

　　这是一项II期研究，纳入患者为CD19阳性的CLL/SLL,伊布替尼治疗超过6个月且未发生≥2级非血液学毒性，最佳缓解未超过PR,但允许既往接受过抗CD19治疗。纳入患者分两个阶段，2016.12之前入组患者必须在伊布替尼前至少1线治疗失败，除非伴17p或TP53基因异常，或伊布替尼失败高风险（BTK 或PLCγ2突变）；随后因伊布替尼获批一线治疗而修正方案，入组的患者可为伊布替尼一线治疗，无17p/TP53 异常或BTK/PLCγ2突变。研究使用的是自体人源化CD19 CAR-T,共刺激域为4-1BB (CD137)，T细胞活化信号域为CD3-ζ。

　　共入组20例患者，其中一例因发生并发Richter转化和肺腺癌而未输注，共19例患者成功输注人源化CD19 CAR-T细胞，入组至输注的中位时间为60天。研究无桥接治疗。中位年龄62岁，既往中位治疗2线；中位骨髓CLL负荷为20%； 15例患者存在高危细胞遗传学或分子学异常；3例患者为既往CAR-T治疗复发；2例伴伊布替尼耐药突变；6例为伊布替尼一线治疗；18例患者接受输注且生存超过1个月，中位随访时间为42个月。CD19 CAR-T输注前，所有患者均接受了清淋治疗，其中13例为氟达拉滨联合环磷酰胺，6例为苯达莫斯汀。14例患者接受3次人源化CD19 CAR-T输注，5例患者接受2次输注。输注时患者已经接受伊布替尼治疗7-50个月。末次随访了解到，14例患者在CAR-T细胞输注后的不同时间停用伊布替尼，5例继续接受伊布替尼治疗。伊布替尼停药的原因包括怀疑伊布替尼相关毒性(n= 6)、患者和医生在CLL无法检出情况下的选择(n= 5)、携带BTK突变的CLL进展(n= 1)、继发恶性肿瘤化疗(n= 1)和不详(n= 1)。

　　19例接受CAR-T输注患者纳入安全性分析，均发生了至少一次不良事件。10例(53%)和7例(37%)患者发生3-4级中性粒细胞减少和血小板减少。18例患者发生CRS,从输注至发作中位时间为2天，中位持续时间为7天。根据ASTCT共识标准，多数患者(n= 12，63.2%)为1级CRS,仅2例患者需要托珠单抗治疗。5例患者发生神经毒性（2例患者为1级，2例为2级，1例为4级）。1例患者在输注后第10天死亡未纳入疗效分析，患者发生4级CRS和4级ICANS,因重度激越性谵妄需要插管保护气道，在插管和使用大剂量镇静药物时发生心脏骤停。1例患者在31个月时的伊布替尼治疗期间死于感染和持续性低丙球蛋白血症（保持CR），可能与治疗相关。12个月时，IgA、IgM和IgG的中位数分别为24 mg/dL、6 mg/dL和538 mg/dL.在末次随访时，8例患者仍在接受免疫球蛋白补充以治疗低丙球蛋白血症。

　　19例输注患者中，1例患者早期死亡因此未纳入疗效分析。3个月时，根据iwCLL标准16例患者可评估缓解，其中7例(43.8%)达到CR；12个月时，14例可评估，7例 (50%)CR.使用IgH基因位点深度测序评估MRD,灵敏度至少为1 x 10-5.在12个月时，3例患者MRD阴性，但未考虑为iwCLL定义的CR,原因在于一个轴线（axis）上的残留淋巴结肿大超过1.5 cm.研究未系统地进行LN活检确认活动性疾病。总体而言，18例缓解可评估患者中有13例(72.2%)在12个月时为MRD阴性；并且12个月时MRD阳性的5例患者中，3例既往参加过鼠源抗CD19 CAR-T临床试验。中位OS未达到，估计48个月OS率为84%。此外伊布替尼一线治疗患者和复发/难治患者的OS无显着差异(log rank检查， p=0.35)。

　　在最近一次随访时，1例缓解者复发并死于疾病进展，1例缓解者复发并接受下一线治疗，1例非缓解者处于下一线治疗期间并存活，1例患者在缓解期间死于感染，1例患者发生继发性恶性肿瘤且CLL状态无法评估；其余13例患者在持续缓解期间存活，其中4例仍在接受伊布替尼治疗。因此，48个月时的PFS率为70%，中位PFS未达到。一线伊布替尼治疗患者与复发/难治性患者的PFS无显着差异(p = 0.15)。在第3或6个月时 MRD阴性的15例患者中，1例患者在12个月时复发并死于疾病进展，1例患者在41个月时复发并在输注后58个月继续接受下一线治疗。在之前接受过CAR-T细胞的3例患者中，1例患者无应答，2例达到MRD阳性CR且持续至少54个月和31个月。在一线伊布替尼治疗后接受CAR-T治疗的6例患者中，所有6例患者在末次随访时均保持缓解状态（中位43个月）。

　　研究通过流式细胞术和qPCR定量CAR-T细胞。扩增峰值在输注后中位第10天，CAR-T细胞的峰值为536个细胞/ul血液；通过qPCR测定的扩增峰值发生在输注后中位第10天，中位峰值矢量拷贝数(vector copy number,VCN)为90991.CAR扩增峰值与MRD缓解显着相关。12个月时，8例患者可检测到CAR-T细胞，高于qPCR定量限（25拷贝/1 μg DNA），17例患者的CAR-T细胞数高于检测限。

　　输注后12个月时外周血中的中位B细胞百分比为0.05%。12个月时，13/18例患者中B细胞/循环淋巴细胞≤1%。在预定时间间隔定量测定血清细胞因子，表示为相对于输注前基线的倍数变化。细胞因子生成峰值似乎出现在临床CRS发作后（中位第2天）和CAR-T扩增峰值之前（中位第10天）。在测量的30种细胞因子中，仅GM-CSF、IFNγ、IL-6和IL-5与CRS严重程度相关。

　　本项中位随访42个月的研究发现，对于至少6个月伊布替尼治疗仍未达到CR的患者，在人源化CD19 CAR-T治疗后3个月，iwCLL标准的CR率可达43%，骨髓CR率更高达94%、MRD阴性率为78%。CRS常见但为轻/中度，通常不需要抗细胞因子治疗。这些结果表明，CD19 CAR-T联合伊布替尼治疗CLL,可带来持续的高缓解率和骨髓MRD阴性缓解。

　　另外重要的是，对于伊布替尼难治的部分CLL患者，CAR-T这样的方案可以带来一步到位的持续缓解，同时毒性可接受。尤其是6例一线伊布替尼治疗的患者CAR-T治疗后末次随访仍保持缓解，这给患者的治疗带来一个新的机会，那便是快速治愈。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：伊布替尼/依鲁替尼(IBRUTINIB)治疗华氏巨球蛋白血症的疗效好吗？

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