虽然针对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的抗病毒治疗已经有20多年的历史，但仍然没有治愈性的治疗方法，大多数慢性HBV感染患者都接受了长期的口服抗病毒治疗。抗病毒治疗的益处可能被药物毒性抵消；现有的慢性HBV感染患者正在老化，并伴有越来越多的合并症。

　　

　　富马酸替诺福韦二吡呋酯（Tenofovir disoproxil fumarate，TDF）是活性成分替诺福韦的水溶性双酯前体药物。替诺福韦主要通过肾脏清除，若长期服用后血浆药物浓度过高会导致肾脏和骨骼毒性。富马酸丙酚替诺福韦（Tenofovir alafenamide，TAF）是替诺福韦的另一种前体药物，但其血浆稳定性优于TDF。
　　
　　在两项比较TDF与TAF用于初治慢乙肝患者的头对头研究中，第96周的汇总结果显示，TAF与TDF在病毒学抑制方面效果相同。与服用TDF的患者相比，服用TAF的患者的肾小球滤过率（eGFR）和骨密度下降均较小。
　　
　　而对于那些TAF治疗后HBV DNA持续低于检测下限的慢性HBV感染患者（non-viraemic，即非病毒血症），换用TAF治疗是否能维持抗病毒疗效，此前并未报告。最新研究证实，换用TAF后或更具安全性。
　　
　　在近日在线表发于Lancet Gastroenterology & Hepatology的一篇研究里，Pietro Lampertico及同事证明，对于经TDF治疗的慢性HBV感染患者（平均治疗时间为4年，其中一半患者曾接受过口服抗病毒治疗，约15%为代偿性肝硬化，eGFR中位数约为90 mL/min），换用TAF后同样可有效地维持病毒学抑制状态。
　　
　　48周时，TDF与TAF组均仅有1例患者血清HBV DNA≥20 IU/mL。改用TAF后，eGFR较基线平均增加0.94 mL/min，而继续服用TDF的患者eGFR平均下降2.74 mL/min。此外，与继续服用TDF的患者骨密度下降相比，改用TAF患者的脊柱和髋部的骨密度增加。
　　
　　没有想象得那么简单：研究结果的解读需要更加谨慎。相较于TDF，TAF似乎更安全，但后者确实也有毒性。243例换用TAF的受试患者中有2例（1%）患者，以及继续服用TDF的245例患者中有1例（＜1%）在研究期间eGFR下降到50 mL/min以下。
　　
　　再来分析两组患者中，两组患者的1级及以上蛋白尿患者占比均有上升（第48周时，TAF组从基线时的7%升高到14%，TDF组从基线时的7%升高到22%），虽然转用TAF的患者增加较少。此外，需要谨慎地解释eGFR变化的幅度。考虑到一般人群中eGFR每年会有约1 mL/min的自然下降，使用TAF患者组的eGFR在第24周达到峰值（最高增加了5 mL/min），随后又开始下降，在48周时与基线时水平相差接近零（+0.94 mL/min），这有些出乎意料。
　　
　　需要更多来自延伸研究的数据（开放标签，TAF治疗）来证实，在长期使用TDF后，改用TAF时eGFR的改善不是短暂的。在Lampertico和同事的研究中，在48周时，TAF组中无1例患者的达到血清HBsAg清除（0%），而TDF组有5例（2%；p=0.028）。尽管基线时两组患者的平均HBsAg水平相同（均为2.9 log10 IU/mL），但治疗48周后，TAF组HBsAg的平均下降了0.07 log10 IU/mL，而TDF组下降了0.10 log10 IU/mL（p=0.15）。作者认为其原因是接受TDF治疗的5例HBsAg清除的患者中，有4例基线时HBsAg水平较低（<1 IU/mL）。因此，对于两组中基线HBsAg水平较高的患者，需要延长治疗时间，以表明改用TAF可获得类似的功能性治愈机会。
　　
　　另外，换用TAF会导致空腹血脂参数升高，而这些变化在那些持续服用TDF的患者中没有观察到，而此前的研究已表明，TDF具有降脂作用。值得一提的是，这些受试者的用药依从性良好，且基线时，eGFR中位值约为90 mL/min，血清磷酸盐水平正常（3.2-3.3 mg/dL），TDF的中位耐受时间为4年。他们并不能代表现实生活中可改用TAF的候选人，而这些顾虑通常是来自无法接受的治疗相关不良事件。
　　
　　一项正在进行的试验（NCT03180619）纳入了包括eGFR 15-59 mL/min或＜15 mL/min的血液透析患者，以及Child-Pugh等级为B的肝硬化患者。这将为研究TAF治疗慢性乙型肝炎合并严重肝肾功能不全患者的有效性和安全性提供新的思路，从而进一步拓宽其治疗适应证。
　　
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