“强效、高耐药屏障”一直是各国慢性乙型肝炎指南推荐的用药原则，新版《2019中国慢性乙型肝炎指南》中新增一线口服抗病毒治疗药物-丙酚替诺福韦（TAF）在这些方面表现如何呢？多项国际临床研究显示，TAF在病毒学和生化学疗效上，具有病毒抑制能力强，4年“ 0”突变，ALT复常率高的特性，同时还可有效改善肾脏和骨骼的安全性 。

　　2017年9月Grossi 等人于Journal of Hepatology 期刊在线发表了一篇名为“Tenofovir alafenamide as a rescue therapy in a patient with HBV-cirrhosis with a history of Fanconi syndrome and multidrug resistance”的文章[6]。该文章首次报告了TAF用于存在多重耐药且伴有慢性肾脏病的慢性乙型肝炎（CHB）患者的挽救治疗。

　　中国患者的核苷（酸）类似物（NA）暴露史比较复杂，耐药比例偏高[7,8]，在此情况下，TAF会是一个良好的治疗选择吗？中国有一定数量的老年CHB患者[9,10]，他们合并肾病或骨病的可能性更大[11]，且既往可能接受过NA治疗，因此他们可能更需要肾脏与骨骼安全性好、耐药屏障高的治疗药物。

　　该患者75岁，意大利女性，伴代偿期肝硬化且合并3期慢性肾脏病，在接受阿德福韦（ADV）与拉米夫定（LAM）多年的联合治疗和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）两个月的单药治疗后，因罹患范可尼综合征于2011年9月住院。患者停用TDF后肾功能改善，并换用恩替卡韦（ETV）治疗，0.5mg/日。在接受ETV治疗期间出现病毒学突破（见图1），于2015年2月转诊至病例报告作者所在医院。耐药检测显示，患者体内HBV存在rtM204M/I、T184T/ILFM变异。同时，该患者还合并有糖尿病、高血压、骨质疏松等多种疾病，正在使用胰岛素、氯沙坦、乙酰水杨酸、骨化三醇、维生素D、磷酸钾、碳酸氢钠等多种药物。

　　转诊后，调整ETV或TDF用药剂量或频次效果均不理想（见图1）：ETV可维持患者的肾功能但不能降低病毒载量，TDF虽然能有效抑制病毒复制，但引起了患者的肾功能恶化。该患者HBV的耐药变异也进展得更为复杂，2015年7月检测到rtL80I、rtM204I/S、T184T/ILFM变异，同年11月检测到rtL80I、rtM204I、T184ILFM变异（见图1）。由于前期药物均无法在维持肾功能的基础上有效地抑制病毒复制，该患者于2016年11月12日通过关怀用药项目开始服用TAF,25 mg/日（在欧盟地区TAF于2017年1月方被批准用于治疗CHB）。

　　使用TAF治疗期间，患者的HBV DNA水平从基线时的2,541 IU/mL 迅速降至第9周时的低于检测下限（<10 IU/mL），而第13周到第19周检测不到HBV DNA.服用TAF的19周期间，患者的肾功能未进一步恶化，尿蛋白/肌酐比值、尿白蛋白/肌酐比值、尿ß2微球蛋白/肌酐比值、肾磷阈值与血磷等指标无显著变化，甲状旁腺激素、维他命D、骨钙蛋白等标志物水平亦保持不变；治疗期间无不良事件发生。2017年3月21日最后一次随访时，该患者仍在服用TAF,25 mg/日。如患者需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650.点击拓展阅读：乙肝药韦立得(TAF)临床治愈转阴90%！

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