最近一篇来自中国的病例报道显示，一名伴有代偿期肝硬化、存在LAM耐药且合并慢性肾病的男性老年CHB患者，由TDF换用TAF后，病毒载量迅速下降，且肾功能没有恶化。另一篇来自美国的病例报道中，一名患有慢性肾病、合并HIV/HBV感染的61岁男性患者，因TDF罹患范可尼综合征，由TDF转换成TAF后，不仅实现了抑制HBV复制，而且肾功能亦有明显改善。这两个病例进一步证实了TAF在合并肾损害的CHB患者中疗效与安全性良好，但该结论尚待大型随机对照试验进一步验证。

　　目前有一项验证TAF在接受过肝移植且合并慢性肾病的CHB患者中疗效与安全性的II期临床试验（NCT02862548）正在进行。美国对使用ETV的CHB患者进行的长期耐药监测显示，NA初治患者（n=663）的ETV基因型耐药五年累积发生率仅为1.2%，但LAM耐药患者（n=187）的该项数值则高达51%。韩国的一项回顾性队列研究显示，在使用ETV的CHB患者中，初治患者（n=142）四年间无人发生ETV基因型耐药，而LAM经治患者（n=125）的ETV基因型耐药四年累积发生率为28.2%，后者发生ETV基因型耐药的风险显著高于前者（HR:43.885，95% CI:5.871–328.021，P<0.001）。另外，韩国的此项研究表明，LAM经治、但未检测到HBV对LAM耐药变异的CHB患者出现ETV耐药的可能性亦显著增加。

　　该研究中此类患者（n=233）的ETV基因型耐药四年累积发生率为8.0%，其出现ETV基因型耐药的风险显著高于NA初治患者（HR:13.039；95% CI:1.721–98.777；P=0.013）。该病例中患者多年使用LAM,增加了发生ETV耐药的风险。基于此类发现，欧洲肝脏研究学会（EASL）与美国肝病研究学会（AASLD）现在均推荐LAM耐药患者的挽救治疗使用TAF或TDF 。

　　现有研究显示TDF具有一定的肾脏与骨骼毒性，在CHB患者中，可导致肾小球滤过率估算值（eGFR）下降、骨密度降低、低磷血症，甚至可以诱发范可尼综合征 。该报道中的患者在第一次使用TDF两个月后即发生范可尼综合征，是TDF肾脏毒性的又一例证。国际及中国临床试验数据均显示，TAF的肾脏与骨骼安全性均显著高于TDF.转换治疗研究表明，CHB患者由TDF换用TAF后，骨密度及反应肾功能的尿ß2微球蛋白/肌酐比值、尿视黄醇结合蛋白/肌酐比值等多项指标均有显著改善。EASL及AASLD均推荐正在使用TDF但伴有肾脏或骨骼疾病的CHB患者换用TAF或者ETV 。另外，EASL亦推荐年龄>60岁的CHB患者应从TDF转换至TAF或ETV 。由TDF转换至TAF或ETV时，有LAM暴露史的建议优先选用TAF.

　　另外值得一提的是，除TAF外，其他NAs包括ETV、TDF在内，于CrCl<50 mL/min的患者中均需调整剂量。中国、欧洲及最新的美国TAF说明书均标明，成人与≥12岁且体重≥35kg的青少年患者，当CrCl≥15 mL/min或虽CrCl<15 mL/min但正接受透析时，无需调整TAF剂量。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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