富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在三期临床研究中显示出较高的病毒学应答率，以及相较于富马酸替诺福韦酯（TDF）有更高的丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率和更好的骨肾安全性。目前国际权威指南推荐在中至重度肾功能损害（如肾小球滤过率，eGFR <60mL/min或血液透析）患者中优先选用TAF或恩替卡韦（ETV），而非TDF。

　　然而，近日发表在 Journal of Viral Hepatitis 上的一项加拿大真实世界研究发现，不论在中至重度肾功能损害（eGFR<60mL/min）还是轻度肾功能损害的患者中（2期慢性肾脏病，CKD:eGFR60～89mL/min），TAF均可带来肾功能改善。基于此，作者建议或可修改指南，扩大TAF的优选人群，对于轻度肾损害的患者也可优先推荐使用TAF.

　　近年来，核苷（酸）类似物（NA）的出现，在很大程度上抑制了乙型肝炎病毒（HBV）复制，降低了慢性乙型肝炎（CHB）患者进展为肝硬化/肝细胞癌（HCC）的风险，因此被广泛应用于CHB患者的抗病毒治疗。在众多的NA中， TAF、TDF及ETV因强效且具有高耐药屏障，被各国际指南推荐为一线抗病毒药物。但有研究显示，长期服用TDF可能存在肾功能损害、骨密度降低等风险。而最新的NA和TAF,具有相对于TDF更高的血浆稳定性，用量仅为TDF十分之一，即能达到与其相当的抗病毒疗效；更重要的是，关键性3期临床研究显示，与TDF相比，接受TAF治疗的患者肾脏和骨骼安全性指标更为稳定， ALT复常率也更高。

　　欧洲肝脏研究协会（EASL）指南推荐对于中至重度肾功能损害（eGFR＜60mL/min或血液透析）等CHB患者人群优先选择TAF治疗。那么在轻度肾功能损害的患者中，TAF是否也能带来更多的获益呢？

　　本研究纳入了来自该数据库中11个临床机构共176例接受TAF治疗的CHB患者，其中33例为初治患者，143例为NA经治患者，经治患者中88%（n=126）在转换TAF治疗前接受过至少12个月的TDF治疗，既往接受过ETV、拉米夫定（LAM）或其他NA治疗的患者分别占比3%、2%和9%。研究目的为评估TAF在真实世界中的长期疗效和安全性。结果显示，在病毒学抑制方面，75%的初治患者在TAF治疗1年后实现HBV DNA不可测（HBV DNA<20IU/mL），血清HBsAg水平在启动TAF治疗后下降明显[-0.03 （-0.04～-0.01）log10IU/mL/月，P＜0.001]。经治患者HBV DNA不可测率由基线时（转换TAF前）的72%上升至转换TAF后1年时的84%。在经治HBeAg阳性患者中，转换TAF后有2例实现HBeAg消失，3例实现了HBeAg血清转换。由于大部分经治患者（88%）由TDF转换为TAF,作者接下来重点关注这部分患者的肾功能变化情况。

　　患者在接受TDF治疗期间eGFR显著下降[TDF:-0.18（-0.31～-0.05）mL/min/月，P=0.008]，在转换TAF治疗后实现逆转（P=0.02）并维持稳定[TAF:0.00（-0.060.06）mL/min/月，P=1.0]直至转换后随访3年（0周：74.9，52周：75.0，104周：75.1，156周：75.2mL/min)。血清磷也有所改善[TDF:0.03（-0.01～0.08）log10IU/mL,P=0.2；TAF:1.0（-0.04～0.2）log10IU/mL,P=0.2]。研究者进一步做了不同CKD分期患者的亚组分析。

　　基于转换TAF时的eGFR水平，将TDF经治患者分为CKD1期（eGFR≥90mL/min）、2期（eGFR60～89mL/min）、3a期（eGFR45～59mL/min）以及3b期（eGFR＜45mL/min），四个期的患者占比分别为29%、36%、20%、15%。各期患者在TDF治疗期间出现的肾功能恶化均在转换TAF治疗后停止。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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