抗病毒治疗是减少慢性乙型肝炎（CHB）向肝硬化、肝癌进展的主要措施，而对于HBV DNA阳性、谷丙转氨酶（ALT）正常的HBV感染者，是否进行抗病毒治疗仍是一个比较具有争议性的话题。既往认为，该类患者疾病进展缓慢，且抗病毒治疗效果不佳，因而不支持治疗。然而，也有证据表明，HBV DNA阳性且ALT正常的患者中仍有27%～35%的患者存在显著的肝纤维化或炎症，其疾病进展的风险较高。因此，在ALT正常的HBV感染人群中选择具有潜在疾病进展风险的患者积极地进行抗病毒治疗也是临床亟需解决的问题。那么，这些患者接受抗病毒治疗的疗效如何？能否从抗病毒治疗中获益呢？

　　为了回答以上问题，首都医科大学附属北京地坛医院邢卉春教授团队评估了一线核苷（酸）类似物（NA）——富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在ALT正常（ULN定义为男性≤50 U/L，女性≤40 U/L）的CHB初治患者中的抗病毒疗效，该项研究成果在第57届欧洲肝脏学会年会（EASL 2022）上进行了壁报交流，并且获得了广泛关注。

　　该项研究回顾性筛选了2018年11月至2021年5月期间于首都医科大学附属北京地坛医院就诊的79例初治CHB患者，根据ALT水平不同，分为ALT正常组（n=39）和ALT异常组（n=40），两组患者的临床基线特征相似）。所有患者在入组后均接受TAF单药治疗，随访至24周。研究比较了两组患者在基线以及治疗24周后的HBV DNA、HBsAg以及HBeAg水平的变化情况。

　　结果显示，在治疗24周后，ALT正常组患者的HBV DNA水平从基线时的（5.0±2.1）log10 IU/mL显著下降至（2.0±1.5）log10 IU/mL（P=0.000）；ALT异常组患者的HBV DNA水平从基线时的（6.7±1.9）log10 IU/mL下降至（1.8±1.0）log10 IU/mL（P=0.000）。在病毒学抑制方面，ALT正常组有64.1%（25/39）的患者在治疗24周后实现了完全病毒学应答（CVR，HBV DNA<20 IU/mL）；ALT异常组有50.0%（20/40）的患者实现了CVR（P=0.206）。对于基线病毒载量较低（HBV DNA<1000 IU/mL）的患者而言，接受TAF治疗24周后，无论ALT正常与否均可实现CVR。

　　尽管两组患者在CVR上的差异没有统计学意义，但与ALT异常组相比，ALT正常组的患者在治疗24周时实现HBV DNA不可测（TND）的比例显著高于ALT异常组（43.6% vs. 12.5%，P=0.003）。同时，在23例有完整的治疗前后HBsAg水平数据的ALT正常组的患者，研究人员观察到了HBsAg下降（治疗前：3.62±1.18 IU/mL，治疗后：3.57±1.10 IU/mL，P=0.038）；在28例有治疗前后HBeAg水平数据的ALT正常组患者中，HBeAg水平也略有下降（治疗前：1.02±1.68 S/CO，治疗后：1.00±1.66 S/CO，P=0.717）。

　　此外，研究人员还按照美国肝病研究协会（AASLD）2016年版CHB治疗指南中推荐的ALT正常值上限进行了亚组分析，再次评估了两组患者的病毒学应答情况。结果显示，在ALT正常组（男性≤30 U/L，女性≤19 U/L）中，有92.3%（12/13）的患者在治疗24周后达到了CVR，明显高于ALT异常组（男性：30 U/L< ULN <50 U/L，女性：19 U/L< ULN <40 U/L）（CVR：50%，13/26），且两组间的差异具有统计学意义（P=0.013）。

　　综上所述，该项研究结果表明，TAF在ALT正常的CHB初治患者中的疗效并不低于其在ALT异常患者中的疗效，尤其在实现HBV DNA不可测方面，ALT正常的患者较ALT异常的患者更具优势。换而言之，ALT正常的患者更能从TAF的早期治疗中获益，并且在对ALT正常值上限进行进一步划分后，仍可得到类似的结果。

　　近年来，越来越多的研究显示，在现行的标准下，部分ALT正常的CHB患者仍存在疾病进展风险。合理地调整抗病毒治疗的启动时机，进一步扩大抗病毒治疗人群可能是未来优化CHB管理的有效策略之一，也是降低疾病进展、提高患者生存率的关键。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：韦立得/替诺福韦二代(TAF)可以改善乙肝患者的肾功能？

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