对于慢性乙型肝炎（CHB）患者而言，接受核苷（酸）类似物（NA）治疗，是最大限度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减缓疾病进展，改善生活质量，延长其生存时间的一线推荐。但在长期接受NA治疗的过程中，CHB患者患骨病（如骨质疏松、骨折）的风险也随之增加。因此，选择安全性更高的抗病毒治疗药物，是减少骨病发生的关键。

　　富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦（ETV）是CHB患者的一线治疗药物。既往研究表明，相较TDF,TAF显现出了相当的病毒学应答率、较高的谷丙转氨酶（ALT）复常率以及更好的骨、肾安全性。鉴于此，国际权威指南推荐，对于合并骨病或存在罹患骨病风险（如长期应用皮质类固醇或其他可引起骨密度降低的药物，脆性骨折史者，骨质疏松症者等）的CHB患者，应优先选用TAF或ETV,而非TDF.至于ETV和TAF在骨安全性方面谁更具优势，目前还不清楚。

　　近日，发表在Biomedical Reports上的一项日本学者的研究利用骨代谢相关的生物学标志物——抗酒石酸酸性磷酸酶-异构体5b（TRACP-5b），对接受TAF治疗的CHB患者的骨安全性进行了评估。TRACP-5b是破骨细胞激活的标志物，在慢性肝病相关的骨营养不良的患者中显着升高。另外，从基线到治疗后3个月的TRACP-5b水平变化可预测12个月后骨科相关治疗的疗效。

　　该研究筛选了87例CHB患者，32例为初治患者，55例为转换治疗的患者（经ETV治疗至少一年，由于服药依从性差，遂转为TAF治疗），所有患者在入院后均接受TAF治疗（25 mg/d），并随访1年。研究主要评估了患者接受TAF治疗1年后的骨、肾安全性指标。其中，肾功能主要采用血清肌酐（Cr）、胱抑素C（CysC）、CysC估算的肾小球滤过率（CysC-eGFR）、尿蛋白、尿β2-微球蛋白水平进行评估；股骨颈、腰椎的骨密度（BMD）、血清无机磷（P）、TRACP-5b水平作为评估骨代谢的标志物。结果显示，87例患者中男性占到66.7%，58.6%的患者＞60岁，62.1%的患者在基线时存在骨病。在肾功能方面，接受TAF治疗1年后，所有患者的CysC、CysC-eGFR、以及尿β2-微球蛋白与Cr比值均无显着变化（P＞0.05）。

　　在骨安全性方面，与基线相比，接受TAF治疗1年后，所有患者的TRACP-5b水平均显着降低（417.7 mU/dL vs. 356.5 mU/dL,P=0.0039）。此外，研究在评估BMD时发现，从整体上看，接受TAF治疗1年后，患者的股骨颈BMD较基线时有所降低（0.66 g/cm2 vs. 0.636 g/cm2，P<0.0001），而腰椎BMD则没有显着改变（0.906 g/cm2 vs. 0.907 g/cm2，P=0.2041）。

　　随后，研究者着重分析了接受TAF治疗后，TRACP-5b的变化及影响因素。由于骨代谢标志物的水平受昼夜节律的影响，因此研究设置了最小显着变化值（MSC），TRACP-5b的MSC显示超过12.4%的变化率。单因素分析显示，骨病是影响TRACP-5b MSC的唯一因素。而TRACP-5b水平的变化则与开始接受TAF治疗时患者血清的P、Cr估计的GFR水平和初始TRACP-5b水平呈正相关。此外，研究还进一步分析了初治和转换治疗的患者在接受TAF治疗一年后，TRACP-5b水平的变化情况，结果发现转换治疗的患者的TRACP-5b水平下降更为显着（430.8 mU/dL vs. 346.3 mU/dL,P≤0.001）。同样地，研究人员也观察到转换治疗患者的腰椎BMD在接受TAF治疗1年后有所增加（0.888 g/cm2 vs. 0.894 g/cm2，P=0.0061）。这提示，除了依从性以外，腰椎BMD的增加或许是支持ETV转换为TAF治疗的一个依据。综上所述，该项研究结果表明，接受TAF治疗可以使CHB患者的TRACP-5b水平显着降低。鉴于TRACP-5b在肝性骨营养不良，尤其是在骨质疏松患者中高度表达，因此，该研究结果提示TAF可能具有预防骨质疏松或骨折发生的潜力。

　　诚然，这一结论还需要更大样本量的研究进行进一步验证，但不可否认的是，该研究为CHB患者及时进行骨病评估，优化诊疗方案提供了依据。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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