替诺二代TAF是针对替诺福韦酯（TDF）的缺陷而研发的一款改进版新药。其实，作为一线抗病毒药物，TDF已几近完美——抗病毒效果强、妊娠安全性高，同时也是哺乳推荐用药。然而，TDF的肾小管毒性限制了它的广泛使用。相比之下，克服了这一缺陷的韦立得（TAF）的副作用极小，在药物安全性上表现优异。

　　TAF是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂。进入肝细胞后，药物可水解成替诺福韦。替诺福韦随后被细胞内的激酶磷酸化，成为具有药理活性的替诺福韦二磷酸盐。替诺福韦二磷酸盐由HBV逆转录酶整合入病毒的DNA,从而导致DNA链合成的中断。

　　TAF是作为替诺福韦酯(TDF)的升级版推出，想要充分了解这款药物就必须先了解TDF,TDF作为国外乙肝初始治疗首推药物，它的抗病毒效果非常强，而且已有8年零耐药的数据，可以说是乙肝治疗“高效、低耐药的理想药物，唯一的缺点是长期服用可能对肾脏和骨密度造成损伤。相比之下TAF克服了部分TDF的缺点，且TAFⅢ期研究的96周疗效和安全性结果则显示，TAF在保持较高病毒抑制率的情况下，没有发现耐药。而且改善了骨骼安全性系数，且对于肾脏的危害更加小。

　　除了作为初治患者的一线用药外，还有哪些患者适合选择TAF呢？

　　（1）核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用TAF

　　以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上3种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，很容易再次导致耐药。因此对于拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者可直接换用TAF单药治疗。

　　（2）既往使用阿德福韦或TDF出现肾损害的患者，可换用TAF

　　我国拉米夫定上市较早，替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定有相似的耐药位点，对于拉米夫定耐药的患者只能选择阿德福韦和替诺福韦，但这两者都有导致肾损害和血磷降低的风险，引起肾毒性的机制也是相同的。但TAF的治疗剂量仅为"TDF"的1/10，即可达到TDF相同的抗病毒疗效，而且大大降低了药物对肾脏的毒性。

　　（3）存在潜在骨、肾高危风险，即将或正在进行抗病毒的慢乙肝患者，可以考虑选用TAF

　　存在骨、肾高危风险的患者特征如下：

　　a.年龄：女性绝经后；男性>60岁；

　　b.骨骼：长期使用类固醇或使用其他加剧骨密度下降的药物、既往脆性骨折史、骨质疏松、长期吸烟，喝酒，不运动；

　　c.肾脏：eGFR< 90 mL/min/1.73 m2、蛋白尿、血磷下降、24小时尿β2微球蛋白检测升高。

　　（4）有生育需求的慢乙肝患者(女性22-45岁;男性22岁-终身)，可以考虑选用TAF

　　TAF对孕妇骨代谢的影响很小，药物安全性好。动物研究未表明TAF会对生育力产生有害影响。因此，TAF说明书中指出：如有必要，可考虑在妊娠期间使用TAF.

　　TAF是TDF的升级版药物，药效相同，优势在于减少了肾、骨毒性的发生风险，如果是不存在高危骨病风险和肾损害的人群，如上述（1）、（2）、（4）中所描述的情况，一样可以选择替诺福韦（TDF）治疗。

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