《慢性乙型肝炎防治指南（2019）年版》定稿版正式发布，乙肝抗病毒治疗新药——替诺福韦艾拉酚胺（TAF）成为了指南推荐的第3种一线抗病毒药物。TAF与我国临床广泛应用的另一种一线抗病毒药物——富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）同属替诺福韦（TFV）的前体药，TAF在全球开展的两项关键Ⅲ期临床研究（108研究和110研究）在乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阴性和HBeAg阳性的慢性乙型肝炎（CHB）患者中比较了TAF 25 mg QD与TDF 300 mg QD的疗效与安全性。研究结果表明，TAF与TDF疗效相当，安全性略佳，表现为肾脏及骨密度（BMD）相关临床检测指标的改善。

　　在安全性方面，TAF与TDF相比表现出了哪些差异？

　　108研究和110研究96周时的安全性汇总分析显示，TAF组患者估计肾小球滤过率（eGFR）及髋关节和脊柱BMD下降较TDF组显著更少（P＜0.001）。这一结果让临床医生振奋，但同时也期待着更长期的临床研究观察。

　　基于上述研究结果，应用TDF的患者是否需要换用TAF呢？

　　有研究发现，正常人群从35岁开始骨质以每年0.5%~1%的速度自然流失，而TDF治疗96周使BMD下降约2%的临床意义如何，有待进一步研究。

　　在肾功能方面，108研究和110研究结果显示，肾功能正常人群使用TDF治疗时，eGFR并未呈现持续的进行性下降，下降幅度稳定在约4.8 ml/min，这一影响的临床意义同样值得更多的研究予以明确。

　　在2019美国肝病研究学会（AASLD）年会上，一项美国的真实世界研究（n=45）表明，使用TDF治疗至少24周的CHB患者换用TAF治疗12周，肾功能状况无明显变化。同样，来自加拿大的真实世界研究纳入9家研究中心，筛选出103例使用TAF的CHB患者（其中81例为TDF换用、3例为其他核苷（酸）类似物（NA）换用、14例为初治患者），随访104周的结果显示，对于基线无肾损害高危因素的患者，换用TAF后，肾功能无明显变化。这些研究提示，应用TDF的患者，若是基线无肾损害高危因素的患者，换用TAF无实际意义。

　　此外，对于NA治疗的安全性，除外肾、骨安全性，还包括了其他多个方面，需要综合考虑。在108和110研究中，96周时虽两组在总体不良反应发生率方面相似，TAF组和TDF组分别为77%对76%，但在这些不良反应中，研究者还发现TAF组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞190 mg/dl和空腹血糖＞250 mg/dl的患者比例较TDF组更高。这一研究发现也引发了临床医生关注。美国一项基于大规模人群的研究显示，代谢综合征，包括升高的空腹血糖、血脂异常、高血压、肥胖等，均与肝细胞癌（HCC）发生相关。代谢综合征可使患者HCC发生风险增加2.13倍；我国香港的一项回顾性队列研究则表明，乙肝合并脂肪肝可使乙肝相关HCC发生风险增加7.3倍，而上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授团队发表的研究显示，CHB患者非酒精性脂肪肝（NAFLD）的年患病率逐年上升，2011年已上升至31.8%。

　　这些数据提示，抗病毒药物对患者代谢的影响同样不容忽视，这关乎患者最终的临床结局，包括HCC及心血管疾病的防治。总的来说，药物的安全性需要综合多个方面进行全面的评估，不能以偏概全。当前，关于TDF和TAF两种药物在安全性方面的表现及其临床意义，仍需要在未来给予密切关注。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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