ROS1融合在NSCLC中占比为2%，在肺腺癌中占比为3.3%。ROS1重排是非小细胞肺癌（NSCLC）的有效治疗靶点。克唑替尼是首个在ROS1重排NSCLC中显示临床活性的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。对克唑替尼等TKIs敏感的癌细胞通过靶内和脱靶机制产生耐药性，这是治疗失败和导致疾病进展的主要原因。脑转移在肺癌患者中很常见，也是ROS1阳性患者疾病进展的主要方式之一。到目前为止，很少有研究全面分析克唑替尼治疗ROS1重排NSCLC患者发生ROS1耐药突变的频率和疾病进展方式。本回顾性研究旨在探讨克唑替尼耐药的分子机制及其与进展方式的关系。

　　研究发现在49名一线接受克唑替尼治疗的ROS1重排晚期NSCLC患者中，ROS1点突变是克唑替尼治疗发生耐药的主要分子机制，尤其是对于那些仅发生颅外疾病进展的患者。该研究强调了重复活检和基因检测对后续治疗管理的重要性。

　　研究回顾性筛选了117例ROS1重排NSCLC患者的NGS数据，最终49名ROS1重排晚期肺腺癌患者被纳入分析。根据疾病进展方式对患者进行分组。组1包括仅有颅内疾病进展的患者(n=11)；组2包括仅颅外疾病进展的患者(n=33)；组3包括颅内外疾病进展的患者(n=5)。研究中使用的所有基因panel都包含了至少8个经典NSCLC致癌驱动基因（包括EGFR、ALK、BRAF、ERBB2、KRAS、MET、RET和ROS1）的整个外显子和关键内含子。

　　研究队列包括57.1%的女性(n=28)，75.5%的患者没有吸烟史(n=37)，67.3%的患者没有基线脑转移(n=33)。中位年龄为50岁（范围：26-66）。所有患者均为肺腺癌(100%)。CD74-ROS1在队列中占57.1%(28/49)，是ROS1最常见的融合伙伴。10例患者（20.4%，10/49）检测到SDC4-ROS1，6例患者（12.2%，6/49）检测到EZR-ROS1，SLC34A2-ROS1和TPM3-ROS1各有2例（4.1%，2/49），1例患者（2%，2.1/49）检测到CCDC6-ROS1。大多数患者（91.8%，45/49）携带单基因融合。

　　对一线克唑替尼治疗发生进展的再活检标本进行NGS分析，共有30例患者（61.2%，30/49）检测出ROS1继发性点突变，其中ROS1 G2032R（28.5%，14/49）是最常见的突变。其他继发性ROS1突变包括G2032K（8.3%，4/49）、G2026M（6.1%，3/49）、L2086F（6.1%，3/49）、S1986Y（4.1%，2/49）、S1986F（2%，1/49）、L1174F（2%，1/49）和L2155S（2%，1/49）。其余19例（38.7%，19/49）患者未检测到与克唑替尼耐药相关的任何突变。

　　在11例仅有颅内进展的患者中，用于NGS检测的样本类型包括脑脊液（细胞学阳性，作为液体活检样本）和血浆样本(n=7)、单独血浆样本(n=2)、脑转移组织样本(n=2)。研究者进一步比较了颅内和颅外进展患者中继发性ROS1点突变的频率。对比分析显示，仅发生颅外进展的患者ROS1点突变的频率明显高于仅发生颅内进展的患者（72.7% vs. 15.2%，p=0.001）。携带CD74-ROS1和未携带CD74-ROS1融合患者发生继发性ROS1点突变的频率（70.4% vs. 52.9%，p=0.337）和发生颅内或颅外进展的占比（57.63% vs. 63.6%，p=1.000）无显着差异。在5例克唑替尼进展时发生颅内和颅外转移的患者中，有2例携带CD74-ROS1，2例携带SDC4-ROS1和1例携带TPM3-ROS1。1例患者检测到ROS1 L1174F突变，而其他4例患者未检测到突变。

　　克唑替尼获得性耐药机制已在体外试验和ROS1重排肺癌患者的临床试验中得到了很好的描述。既往研究表明，ROS1融合阳性NSCLC患者克唑替尼耐药的机制主要分为两类：ROS1激酶结构域突变的靶内耐药机制和其他信号通路激活的脱靶耐药机制。然而，关于ROS1重排肺癌抑制剂耐药机制的临床研究大多为小样本研究，只有少数研究探讨了ROS1继发性点突变与疾病进展方式之间的关联。

　　在本队列中，57.4%的患者在诊断时携带CD74-ROS1，这与之前的报道一致。研究还发现4例患者携带多基因融合，据报道这可能是ROS1融合患者预后不良的预测因素。虽然这些5 ' -ROS1融合不表达成RNA和蛋白质，也没有研究显示这些融合是致癌驱动因素，但研究者推测，使用DNA-NGS检测到的这些5 ' -末端融合可能反映了更复杂的生物学机制。未来的研究有必要进一步阐明与这些5 ' -ROS1融合保留相关的分子机制。

　　在本队列的49名患者中，大约63.8%的患者在克唑替尼治疗进展后检测到ROS1继发性点突变，而在基线时未检测到。ROS1 G2032R突变最常见，与其他已发表的报告相一致。本队列中检测到的继发性ROS1错义突变之前也都有报道。这些ROS1错义突变影响位于激酶结构域ATP结合袋的残基，导致空间位阻，并在不同水平上抑制ROS1抑制剂的结合，从而导致抑制剂耐药。本研究结果支持ROS1激酶结构域的继发性突变是ROS1重排NSCLC患者克唑替尼耐药的主要分子机制，特别是对于有颅外进展的NSCLC患者。在克唑替尼治疗进展后，携带这些继发性突变的患者可以受益于下一代ROS1抑制剂，如恩曲替尼、洛拉替尼或卡博替尼，具体用药取决于ROS1点突变的敏感谱。因此，需要在疾病进展后对患者进行再活检并阐明突变谱，以了解耐药机制并制定最佳治疗策，从而改善这些患者的生存结果。

　　此外，对于部分患者，尤其是颅内进展患者，虽然使用了脑脊液或脑组织样本进行分子分析，但未检测到耐药相关突变，表明需要进一步探索未知的耐药机制。此前Gainor等人发现，颅内进展的患者可能出现药代动力学失败，这是由于克唑替尼在穿透血脑屏障方面的固有局限性。此外，通过比较携带CD74-ROS1和未携带CD74-ROS1患者的疾病进展方式和继发性ROS1点突变率发现，ROS1基因融合伴侣对疾病进展部位或获得性耐药机制均无显着影响。

　　本研究受限于回顾性。一些数据无法进行分析，而且本研究只纳入了治疗机构的一小部分患者，这可能会引入样本偏倚。由于有生存结果的队列是基于提交NGS再活检样本的患者，因此可能存在固有的抽样偏差。此外本研究只分析了继发性ROS1点突变作为获得性耐药机制。其他与ROS1无关的脱靶耐药机制需进一步探索研究。

　　综上，本研究为接受一线克唑替尼治疗的ROS1重排晚期NSCLC患者的耐药机制与疾病进展方式之间的相关性提供了真实的临床证据。研究发现，继发性ROS1点突变是克唑替尼耐药的主要机制，尤其是在颅外进展患者中。这些发现表明需要制定有效的治疗策略来克服克唑替尼对ROS1重排晚期NSCLC患者的耐药性。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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