阿伐曲泊帕有效且耐受性良好？阿伐曲泊帕在难治、复发或不耐受环孢素/他克莫司+艾曲泊帕治疗的NSAA患者中有效且耐受良好。早期治疗和复发/不耐受AA对阿伐曲泊帕显示出更好的短期缓解率。
AA是一种骨髓造血功能不足引起的以外周血三系减少为特征的疾病。NSAA是较不常见的类型，但在中国人群中占有相当的比重。免疫抑制剂（IST）+抗人胸腺免疫球蛋白（ATG）+环孢素是目前非输血依赖NSAA的一线治疗方案，但存在ATG价格昂贵、需住院使用等问题。新型血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）艾曲泊帕被证实对重型和极重型AA有效，被推荐与IST联合作为一线治疗方案。然而，对于艾曲泊帕治疗失败、出现NSAA早期症状即血小板减少的患者，目前可选的治疗方案非常有限。
该研究是一项2021年1月至11月在北京协和医院开展的II期、非随机、单臂临床试验，旨在探讨阿伐曲泊帕在18岁≦年龄≦75岁、对标准剂量环孢素和他克莫司+艾曲泊帕难治、复发或不耐受的NSAA患者中的有效性和安全性。阿伐曲泊帕起始给药剂量为20mg/d，根据血小板计数调整剂量，最大给药剂量不超过60mg/d，最小剂量为20mg/周。主要终点是治疗第3个月的血液学反应，评估指标为ORR，包括CRR和部分响应（PR）。AEs严重等级分类参照CTCAE5.0。次要终点是治疗第1、2和6个月的ORRs和阿伐曲泊帕的累积剂量。
该研究共招募30例NSAA患者，其中1例由于入组时进展为继发性骨髓增生异常综合征（MDS）而被排除。29例符合入组标准的患者接受了阿伐曲泊帕治疗，其基线特征见表1。4例受试者阿伐曲泊帕治疗时间少于2个月，其中3例失访，1例主动退出试验。共25例受试者接受至少3个月的阿伐曲泊帕治疗，并纳入结果分析。男性13例，女性12例，中位年龄为51（20-75）岁。从诊断到阿伐曲泊帕治疗的中位持续时间为19（6-480）个月。表现为全血细胞减少、两系细胞减少和仅有血小板减少的患者分别为12例、9例和4例。对既往治疗表现为复发、不耐受和难治的患者分别为8例、5例和12例。
入组的29例受试者中，共11例（38%）患者报告了13起AEs，其中2起AEs属于II级，11起AEs属于I级。II级AEs均为肝功能障碍，见于同时接受环孢素/他克莫司治疗的2例受试者，降低环孢素/他克莫司剂量则肝功能指标恢复正常。另有10起AEs见于9例同时接受环孢素/他克莫司治疗的受试者，其中8例出现I级转氨酶或胆红素升高，2例出现I级肌酸升高。这些AEs通过调整剂量或单纯观察均得到缓解。接受阿伐曲泊帕单药治疗的3例患者中，1例（33%）出现I级恶心，减轻剂量后症状缓解。至随访终末，未出现治疗相关死亡、药物相关回撤或疾病克隆演化问题。
对阿伐曲泊帕治疗至少3个月的25例受试者进行疗效评价，其中阿伐曲泊帕单药或与环孢素/他克莫司联合治疗的患者分别为2例和23例。阿伐曲泊帕中位暴露时间和中位剂量分别为5（3-10）个月和5400（2400-14，400）mg。阿伐曲泊帕治疗第1、2和3个月的ORR和CRR分别为24%（6/25）和4%（1/25）、48%（12/25）和4%（1/25）、56%（14/25）和12%（3/25）。治疗第3个月，分别有44%（11/25）、37%（7/19）和54%（7/13）患者出现PLT、HGB和NEU缓解。出现单系、两系和三系细胞改善的患者分别为7例、3例和4例。复发/不耐受患者的ORR为77%（10/13），明显高于难治患者（33%，4/12）（P=0.047）。
中位随访时间为7（3-10）个月。治疗第4和5个月的ORR分别为58%（11/19）和53%（8/15）。共12例患者接受过至少6个月的阿伐曲泊帕治疗，其中11例同时接受阿伐曲泊帕+环孢素/他克莫司治疗，1例为阿伐曲泊帕单药。治疗第6个月的ORR和CRR分别为58%（7/12）和25%（3/12）。对阿伐曲泊帕治疗应答的难治和复发/不耐受患者占25%（1/4）和75%（6/8）（P=0.22）。出现PLT、HGB和NEU缓解的患者分别占58%（7/12）、55%（6/11）和83%（5/6）。出现单系、两系和三系细胞改善的患者分别为1例、1例和5例。接受阿伐曲泊帕治疗6个月的10例患者中，其骨髓（BM）细胞比例平均变化为-0.1%（95%CI：-1.5-1.3，P=0.88）。
综合来看，终末ORR和CRR分别为52%和20%。阿伐曲泊帕治疗的血液学缓解中位时间为2（1-3）个月，中位平均剂量为40（20-60）mg/d，中位累积剂量为1800（1200-4200）mg。基于阿伐曲泊帕剂量的治疗应答评估显示，单日平均剂量≤20mg、20-40mg(>20,≤40)和40-60mg(>40,≤60)时，阿伐曲泊帕对应的ORR分别为8%（2/25）、33%（7/21）和56%（5/9）。出现PLT、HGB和NEU缓解的患者分别占44%（11/25）、47%（9/19）和54%（7/13）。
在阿伐曲泊帕持续给药的患者随访期间，未观察到疾病复发。然而，1例患者经阿伐曲泊帕治疗2个月后获得PR，维持治疗1个月后停药复发。随访3和6个月时，均未检测到基因突变和染色体演化证据。
在阿伐曲泊帕暴露时间和平均剂量相近的情况下，比较治疗3个月时有响应和无响应患者的特征发现，性别、年龄、细胞减少涉及谱系、阿伐曲泊帕给药前全血细胞计数和与环孢素/他克莫司联合使用方面均没有差异。然而，与无治疗应答的患者相比（37（7-480）个月），有治疗应答的患者从诊断到阿伐曲泊帕给药的持续时间较短（10（60-80）个月，P=0.027），且有较高的复发或不难受患者比例（71%（10/14）vs 27%（3/11），P=0.047）和较低肌酸基线水平（72(41–107)vs 89(54–135)μmol/L，P=0.037）。
阿伐曲泊帕是另一种目前在国内推出的TPO-RA，已被美国FDA批准用于治疗慢性肝脏疾病引起的血小板减少症。阿伐曲泊帕与TPO存在协同作用，不仅能显著增加血小板数量，而且具有肝脏毒性较小、副作用较少、易于口服以及没有饮食相互作用等优点。临床研究证实，阿伐曲泊帕较其他TPO-RAs在某些血小板减少性疾病如免疫性血小板减少症（ITP）中显示出快速响应和耐受良好的优势，且能使艾曲泊帕难治的ITP患者获益。本研究对阿伐曲泊帕用于复发、难治或艾曲泊帕/IST不耐受NSAA治疗的有效性和安全性进行评估。
非重型再生障碍性贫血（NSAA）中目前用于改善血小板的可选方案非常有限。阿伐曲泊帕（Avatrombopag）已经获批用于合并肝损害的血小板减少症，但用于NSAA治疗的研究尚无报道。本研究对25例接受阿伐曲泊帕治疗的NSAA患者分析，3个月和中位随访7个月的总反应率（ORR）和完全缓解率（CRR）分别为56%和12%、52%和20%。与无应答者相比，有应答者从诊断到阿伐曲泊帕给药的等待时间更短（10 vs 37个月，P=0.027），且属于复发/不耐受NSAA患者比例更高（71%vs 27%，P=0.047）。44%接受阿伐曲泊帕治疗第3个月出现应答的患者入组前曾接受过艾曲泊帕治疗，阿伐曲泊帕响应中位平均剂量为43.5（20-60）mg/d。既往艾曲泊帕暴露、应用时间和累积剂量均与阿伐曲泊帕第3个月ORR没有相关性。仅1例患者停用阿伐曲泊帕1个月后复发。未出现重度阿伐曲泊帕相关不良反应（AEs）和克隆演化问题。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：阿伐曲泊帕/苏可欣(AVATROMBOPAG)适应症范围及功效说明
添加康必行顾问，想问就问
