脑转移一直肺癌治疗的棘手问题,活动性脑转移(有症状进展期脑转移)更是肺癌治疗的难点。Julio Sánchez de Cos等的一项回顾性研究显示,存在活动性脑转移的非小细胞肺癌(NSCLC)患者与具有无症状稳定期脑转移的NSCLC患者相比,生存预后显着更差(中位生存期:4个月 vs 7.5个月),疾病控制率更低(40% vs 80%)。
无疑,有症状进展期脑转移的治疗难度更大。同时,这还意味着,改善有症状进展期脑转移患者的疗效及预后之路布满了荆棘与挑战。然而,可喜的是,在改善有症状进展期脑转移患者疗效及预后的道路上,二代ALK抑制剂塞瑞替尼披荆斩棘,历经一系列研究的考验,被证实具有卓越的颅内疗效,并且安全性良好。
ASCEND系列研究系统性地探究了塞瑞替尼一线及后线治疗ALK阳性NSCLC患者的疗效和安全性,同时率先挑战了有症状进展期脑转移人群及脑膜转移人群。由此,塞瑞替尼成为了首个、也是目前唯一一个挑战治疗有症状进展期脑转移ALK阳性NSCLC的药物。ASCEND-2研究是一项单臂、开放标签、多中心、Ⅱ期试验。研究纳入140例曾接受至少1种基于铂类化疗、克唑替尼治疗后进展的ALK阳性NSCLC患者,旨在评估塞瑞替尼治疗的疗效和安全性。基线时,71.4%(100例)患者有脑转移;其中,活动性脑转移患者(20例)占所有脑转移患者的20%。颅内疗效分析显示,在基线活动性脑转移患者中,塞瑞替尼治疗的颅内总缓解率(OIRR)达45%,颅内疾病控制率(IDCR)达80%。
ASCEND-4研究是一项随机、开放标签、全球性Ⅲ期试验,在28个国家(包括中国)开展。研究纳入未经治疗的ⅢB/Ⅳ期ALK阳性非鳞NSCLC患者,旨在比较一线塞瑞替尼(750 mg/d 空腹)与基于铂类化疗的疗效和安全性。结果显示,121例(32%)患者在基线时有脑转移,包括塞瑞替尼组的59 例(31%)和化疗组的62例(33%)。颅内疗效分析显示,在塞瑞替尼组,基线有脑转移患者(活动性脑转移患者占该组脑转移患者的60%)的颅内完全缓解(CR)率为20.4%,基线有脑转移且先前未接受放疗患者的颅内CR率达25%,均高于化疗组。同样,对于基线有可测量脑转移灶患者以及先前未接受放疗的患者,塞瑞替尼组的OIRR也均高于化疗组。
ASCEND-7研究是专门为评估塞瑞替尼治疗脑转移而设计的,也是首项在ALK阳性NSCLC活动性脑转移及脑膜转移患者中评估塞瑞替尼疗效和安全性的研究。研究将入组的活动性脑转移患者分为5组(5个单臂):
组1:曾接受脑放疗但未控制住,曾接受过ALK抑制剂治疗
组2:未接受过脑放疗,曾接受ALK抑制剂治疗
组3:曾接受脑放疗但未控制住,未接受过ALK抑制剂治疗
组4:未接受过脑放疗,未接受过ALK抑制剂治疗
组5:伴或不伴活动性转移的软脑膜转移
结果显示,在组1-4,IDCR分别为71.4%、85%、75%、75%。基线有可测量脑转移患者的IDCR更是高达75%-85%不等。这表明,对于ALK+的NSCLC有症状/进展期脑转移患者,无论之前是否接受过ALK抑制剂克唑替尼治疗,无论之前是否接受过脑部放疗,塞瑞替尼均显示出确切的疗效。另外,组5脑膜转移患者的有效率达20%,疾病控制率达到66.7%,中位总生存(OS)达7.2个月(脑膜转移患者的生存预后极差,在传统治疗手段下,脑膜转移患者的中位OS仅3个月)。因此,对于脑膜转移而言,这些数据可谓十分惊艳!
作为常见的颅内转移灶治疗手段之一,放疗是否会影响ALK抑制剂的疗效呢?
针对两项单臂Ⅱ期研究NP28761和NP28673的荟萃分析显示,对于ALK阳性NSCLC脑转移患者,前期放疗会使ALK抑制剂阿来替尼的疗效大幅降低:曾接受放疗患者的中枢神经系统客观缓解率(CORR)为35.8%,明显低于未接受放疗患者(58.5%)。同样的,随机、开放标签、Ⅲ期研究ALEX显示,前期放疗会使阿来替尼对ALK阳性NSCLC患者的颅内疗效大幅降低:在基线有可测量/不可测量中枢神经系统(CNS)转移灶的患者人群中,曾接受放疗患者的CNS客观缓解率(ORR)为36.0%,而未接受放疗患者为74.4%。然而,ASCEND-1研究显示,放疗不影响塞瑞替尼颅内疗效:曾接受放疗的脑转移患者与未接受放疗的脑转移患者的IDCR相似。
药物不良反应可能影响患者的生活质量、临床疗效、治疗依从性等,因此,在确保疗效的同时应关注药物治疗相关不良反应。相比化疗,ALK抑制剂有其特有的不良反应,包括视力障碍、水肿、贫血、肝功能损伤、心脏毒性、间质性肺炎(ILD)、皮疹等。不过,数据显示,塞瑞替尼治疗未发生视力障碍、水肿、贫血,也无胆红素升高,并且ILD/非感染性肺炎少见(塞瑞替尼750 mg空腹时为2.1%,但在塞瑞替尼450mg随餐服用时未见该不良反应)。这也保证了塞瑞替尼可以安全的与放疗联合或序贯治疗。
然而,值得注意的是,塞瑞替尼(750 mg空腹)治疗的胃肠道(GI)不良反应常见,许多患者因不良事件(AE)导致剂量调整或中断/延迟治疗。幸运的是,研究者针对GI不良反应设计并开展ASCEND-8研究,解决了GI安全性的问题。如有需要,请咨询康必行海外医疗医学顾问:4006-130-650或扫码添加下方微信,我们将竭诚为您服务!点击拓展阅读:肺癌靶向药塞瑞替尼/色瑞替尼(CERITINIB)减少剂量使用效果更好?
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