慢性乙型肝炎(CHB)是全球肝细胞癌(HCC)、肝硬化并发症和肝脏相关死亡的主要原因之一。在我国肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒（HBV）所致者占到了77%，如肝硬化未及时控制，可能出现如食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病（HE）、顽固性胸腹水等严重并发症，甚至进展至肝功能衰竭、肝细胞癌（HCC）引起死亡。

　　经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门脉高压并发症的有效方法，也是缓解门静脉高压的唯一微创治疗手段。前期临床研究发现，TIPS治疗后24月，乙肝肝硬化患者肝储备功能的改善优于酒精性肝硬化及原发性胆汁性肝硬化患者，这可能与接受病因治疗（抗病毒）有关。目前国内外尚无乙肝肝硬化患者接受TIPS治疗缓解门静脉高压后，接受不同一线抗病毒药物治疗临床疗效的报道。

　　近日，作者所在的中国人民解放军西部战区总医院消化内科TIPS团队对以上问题进行了探讨，该项研究成果发表在World Journal of Gastroenterology杂志上。研究评估了TIPS术后乙肝肝硬化患者使用《中国慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推荐的三种一线抗病毒药物治疗的临床疗效。研究发现，TIPS术后24月，与恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦酯（TDF）相比，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在改善肝储备功能和估算肾小球滤过率（eGFR）方面具有显著优势。

　　研究纳入了2016年3月-2020年12月期间137例接受TIPS治疗的乙肝肝硬化门脉高压成年患者，根据使用的抗病毒药物分为ETV组（n =70）、TAF组（n =32）和TDF组（n =35）。随访期间，研究者们收集了术前和术后1、3、6、12和24月时患者的血清HBV DNA水平以及肝肾功能、凝血相关数据，通过超声检查和随访记录了解患者腹水和肝性脑病情况，评估了HE和HCC的累积发生率、生存率及肝储备功能情况以及eGFR的变化，其中肝储备功能用Child-Pugh分级和终末期肝病模型评分（MELD）表示。

　　中位随访24（20,24）月，术后12、24月生存率分别为TAF（93.3%, 89.6%）vs TDF（93.9%, 86.9%）vs ETV（91.2%, 84.3%）（Log Rank X2=0.517，P=0.772）。术后12、24月HE发生率分为TAF（15.6%、19.5%）vs TDF（17.6%、25.7%）vs ETV（20.9%、28.3%）（Log Rank X2=0.712，P=0.700）。术后12、24月HCC发生率分别为TAF（3.4%, 7.3%）vs TDF（3.6%,7.3%）vs ETV（6.1%, 11.3%）（Log Rank X2=0.77，P=0.681）。三组患者在生存率、HE发生率和HCC发生率上均无显著统计学差异。

　　三组患者术前和术后12月Child-Pugh评分无明显差异（P>0.05），术后24月TAF Child-Pugh评分为6.97±0.86，低于TDF 7.49±0.82（t=-2.52，P=0.014）及ETV 7.64±1.17（t=-2.92，P=0.004）。三组患者术前和术后12月MELD评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后24月TAF组MELD评分9.72±1.5，较TDF组10.74±2.33（t=-2.09，P=0.040）及ETV组10.97±2.17低（t=-2.93，P=0.004）。

　　研究结果显示，三组患者术后3月eGFR变化没有明显差异（P>0.05）；术后6月TAF(99.72±11.52)高于ETV (91.24±12.60) （t=3.24，p=0.002），但与TDF（94.97 ±12.52）（t=1.61，p=0.112）无明显差异；术后12月TAF组eGFR（103.44±13.02）高于TDF组的（94.11±12.34）（t=3.08，P=0.004）及ETV组（90.03±11.04）（t=5.37，P＜0.001）；术后24月TAF组eGFR（104.41±12.54）高于TDF（93.54±8.97）及ETV（89.96±9.86）（F=21.57，P＜0.001）。

　　综上， 该项回顾性研究显示，乙肝肝硬化患者TIPS术后接受抗病毒治疗，TAF相较于TDF和ETV在肝储备功能及eGFR的改善方面有显著优势，对于远期HCC发生影响上的差异仍需继续观察。本研究手术操作及临床管理均由同一组医生完成。研究团队认为提高TIPS术后乙肝肝硬化的远期生存率涉及情况复杂，有大量的非血液动力学因素决定，年龄、肾功能衰竭程度、慢性炎症、产脲酶的肠道细菌、细菌易位和营养不良/萎缩是调节治疗非常重要的因素，早期启动抗病毒治疗，优化抗病毒治疗方案也是重要的因素，选择对肾功能影响更小，强效抑制病毒的药物TAF，可能让患者在长期的治疗中获益。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：韦立得(TAF)可作为伴有肾功能不全的慢性乙型肝炎患者的挽救治疗方案？

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