丙酚替诺福韦（TAF）在III期临床研究中显示出较高的病毒学应答率；相较于替诺福韦酯（TDF），TAF具有更高的ALT复常率和更好的骨肾安全性。目前国际权威指南推荐在中、重度肾功能损害（如肾小球滤过率，eGFR <60mL/min或血液透析）的慢性乙型肝炎（CHB）患者中，优先选用TAF或恩替卡韦（ETV），而非TDF.近日，发表在 Journal of Viral Hepatitis 上的一项加拿大真实世界研究发现，不论在中、重度肾功能损害（eGFR <60 mL/min），还是轻度肾功能损害（eGFR:60~89 mL/min）的CHB患者，TAF均可带来肾功能改善。基于此，作者建议或可修改指南，扩大TAF的优选人群，对于轻度肾损害的患者也可优先推荐使用TAF.

　　近年来，核苷（酸）类似物（NA）的出现在很大程度上抑制了乙型肝炎病毒（HBV）复制，降低了CHB患者进展为肝硬化/肝细胞癌（HCC）的风险，因此被广泛应用于CHB患者的抗病毒治疗。在众多的NA中，TAF、TDF及ETV因强效且具有高耐药屏障，被各国际指南推荐为一线抗病毒药物。但有研究显示，长期服用TDF可能存在肾功能损害、骨密度降低等风险。

　　而最新的NA ，TAF,具有相对于TDF更高的血浆稳定性，用量仅为TDF十分之一即能达到与其相当的抗病毒疗效；更重要的是，关键性III期临床研究显示，与TDF相比，接受TAF治疗的患者肾脏和骨骼安全性指标更为稳定， ALT复常率也更高。2017版EASL《HBV感染管理的临床实践指南》推荐对于中、重度肾功能损害（eGFR ＜60mL/min或血液透析）等CHB患者人群优先选择TAF治疗。那么在轻度肾功能损害的患者中，TAF是否也能带来更多的获益呢？文章作者对此进行了进一步的探究。

　　Canadian Hepatitis B Network （CanHepB）是一个加拿大的CHB患者真实世界数据库。本研究纳入了来自该数据库中11个临床机构共176例接受TAF治疗的CHB患者，其中33例为初治患者，143例为NA经治患者，旨在评估TAF在真实世界中的长期疗效和安全性。在经治患者中，88%（n=126）的患者在转换TAF治疗前接受过至少12个月的TDF治疗；既往接受过ETV、拉米夫定（LAM）或其他NA治疗的患者占比分别为3%、2%和9%。

　　结果显示，在病毒学抑制方面，75%的初治患者在TAF治疗1年后实现HBV DNA不可测（HBV DNA < 20 IU/mL），血清HBsAg水平在启动TAF治疗后下降明显（-0.03 [-0.04~ -0.01] log10 IU/mL/月，P＜0.001）。经治患者HBV DNA不可测率由基线时（转换TAF前）的72%上升至转换TAF后1年时的84%。在HBeAg阳性经治患者中，转换TAF后有2例实现HBeAg消失，3例实现了HBeAg血清转换。由于大部分经治患者（88%）由TDF转换为TAF,作者接下来重点关注这部分患者的肾功能变化情况。

　　患者在接受TDF治疗期间eGFR显着下降（-0.18[-0.31~-0.05] mL/min/月，P=0.008），在转换TAF治疗后实现逆转（P=0.02）并维持稳定（0.00[-0.06~0.06]mL/min/月，P=1.0）直至转换后随访3年（0周：74.9，52周：75.0，104周：75.1，156周：75.2mL/min)。除此之外，患者的血清磷也有所改善（TDF:0.03[-0.01~0.08]log10 IU/mL,P=0.2；TAF:1.0[-0.04~0.2]log10 IU/mL,P=0.2）。研究者进一步做了不同慢性肾病（CKD）分期患者的亚组分析。基于转换TAF时的eGFR水平，将TDF经治患者分为CKD 1期（eGFR ≥90 mL/min）、2期（eGFR 60-89 mL/min）、3a期（eGFR 45-59 mL/min）以及3b期（eGFR ＜45 mL/min），四个期的患者占比分别为29%、36%、20%、15%。各期患者在TDF治疗期间出现的肾功能恶化均在转换TAF治疗后停止。

　　同时，作者还比较了基线时eGFR <60 mL/min（n=59）和>60 mL/min（n=71）的患者转换TAF后的获益。结果显示，在eGFR <60 mL/min的患者中，31例（53%）接受TDF治疗期间出现eGFR降低但转换TAF后出现升高（P=0.009），另有10例患者转换TAF后eGFR继续下降；eGFR >60 mL/min的患者转换TAF后eGFR升高和进一步下降的患者分别有25例（35%）和10例。

　　除此之外，该项研究还发现，经TDF治疗ALT仍然异常的CHB患者在转换TAF治疗后，ALT水平显着降低（-0.005[-0.006~ -0.004 ]log10 ULN U/L/月， P<0.001）。综上所述，该项多中心研究在真实世界中再次证实了TAF的长期疗效和安全性，在验证了EASL指南的推荐（eGFR <60 mL/min的患者建议优选TAF）基础上，进一步发现早在2期CKD患者中换用TAF即可阻止eGFR的继续降低。

　　这一结果与2020年Lampertico等人发表在Lancet Gastroenterol Hepatol的研究结果一致。后者的结果显示，eGFR>50 mL/min的患者由长期TDF治疗带来的肾功能指标变化可在转换TAF治疗之后得以逆转。上述两项研究均建议指南进一步扩宽优选TAF治疗的人群范围，让更多CHB患者尽早获益。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：治疗乙肝药物韦立得/替诺福韦二代(TAF)和TDF的安全性对比

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