血小板减少症是慢性肝病（CLD）患者常见的并发症之一，肝硬化患者血小板减少症发生率更高。肝硬化患者在诊断和治疗期间经常需要进行侵入性的检查和（或）治疗操作，相关数据显示，重度血小板减少(PLT≤50×109/L)将显著增加肝硬化患者侵入性操作相关出血及大出血事件发生率，可能导致患者一系列临床有创性检查及治疗无法照常进行，例如肝脏穿刺活检、肝癌介入治疗等，将严重影响患者治疗疗效。
中国首个针对CLD相关血小板减少症的口服创新药—苏可欣（马来酸阿伐曲泊帕片），于2020年7月4日在中国上市，苏可欣的上市将为中国CLD相关血小板减少症患者带来福音。
在苏可欣上市之际，CCMTV特邀河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任南月敏教授、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授，以及中华医学会血液学分会主任委员、苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授进行了专访，为我们解读中国血小板减少症现状及苏可欣上市对于CLD相关血小板减少症患者获益，以及对血小板减少症治疗发展方向的意义。
血小板减少症是慢性肝病患者常见的并发症，请您简要介绍一下它的发生机制？南月敏教授：血小板减少的免疫机制是病毒及等环境因素导致机体免疫紊乱，引起骨髓抑制。而门脉高压造成脾功能亢进导致血小板破坏增加，以及肝损伤后血小板生成素（TPO）生成水平降低进而导致血小板生成减少，是肝硬化、脾亢患者血小板减少的主要原因。这其中有一个概念为脾隔离，脾隔离的原因是大量血小板在脾内储积，导致血运中的血小板相对减少，储积的血小板可能被破坏；另一方面，TPO在脾脏与血小板表面TPO受体结合、内化、清除增加，会进一步降低体内TPO水平。其他因素如营养、骨髓造血等，如肝病、血液病同时存在也会导致造血障碍，引起血小板减少。
肝病患者尤其是肝硬化患者，临床上常常面临较多的侵入性检查或手术，在操作前往往需要针对血小板减少进行干预，以避免围手术期出血，请您介绍一下目前临床上不同操作对血小板计数的要求是多少？南月敏教授：内科常做的一些手术有肝穿刺、内镜下治疗，以及肿瘤患者的介入治疗、微波，射频治疗等。当发生肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进，以及肿瘤、静脉曲张时，血小板往往较低，临床上常以60X109/L为界限，如果血小板计数大于60X109/L，可以进行穿刺、活检等相关的检查和治疗，同时给予患者促进血小板生成的药物，或者适当输注血小板。手术时，血小板补充到100X109/L以上将更加安全。
在阿伐曲泊帕出现之前，临床上主要用什么手段来治疗慢性肝病相关的血小板减少症？阿伐曲泊帕在同类药物中的优势有哪些？南月敏教授：治疗慢性肝病合并的血小板减少，重组人血小板生成素、白细胞介素-11等药物分别有自己的优势和劣势。重组人血小板生成素是多肽类，会产生抗体。脾切除是一种既往的治疗方法，但脾切除后血小板计数会升高，甚至出现血小板明显增多的情况，因此需要防止血小板增多导致的血栓。解决慢性肝硬化合并严重血小板减少更有效的治疗方法是肝移植，原发病解决了，血小板即恢复正常。新一代血小板生成素（TPO）受体激动剂阿伐曲泊帕是非肽类的小分子制剂，与内源性TPO之间没有序列同源性和免疫原性，不会产生中和性抗体和交叉反应，从而不会导致血小板减少。阿伐曲泊帕为口服制剂，不受饮食限制，临床使用非常方便。阿伐曲泊帕可与体内的TPO产生协同作用，具有潜在的叠加升血小板效应，能够使血小板处在安全的水平。临床研究证实，阿伐曲泊帕能够持久维持血小板计数在安全水平，潜在血栓风险低。因此，期待肝病领域能够广泛应用，给患者带来更好的治疗效果。
目前，国内肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）的患病情况如何？有哪些常见的症状？马军教授：肿瘤化疗已有80年的发展历史，30年前肿瘤化疗的死亡率约为80%。随着升白药的发现，近三十年因化疗导致的死亡大大减少。目前血小板减少是化疗导致患者死亡的最大问题，也是肿瘤科及血液科医生最担忧的问题。白血病患者在化疗时，血小板将降到20X109/L以下，这在临床上非常危险。在淋巴瘤化疗中，高达60%的患者会出现血小板减少；肿瘤的化疗，尤其乳腺癌、卵巢癌、肺癌等大剂量的化疗时，血小板减少的几率约为10%～38%，平均为25%左右。血小板下降会使得化疗剂量减少，无法完全杀死肿瘤细胞，导致无进展生存期明显降低，严重影响患者的生存。血小板计数处于50～100 X109/L时可能会出现皮肤及黏膜出血，如牙出血、鼻出血等。当血小板降至20X109/L以下，即发生自发性出血，如消化道出血、月经过多、子宫出血、肺出血，甚至颅内出血等。因此，如患者在化疗、放疗或靶向治疗过程中出现了上述症状，需要立即到医院做血常规检查，了解血小板减少的程度，并与临床医生联系，进行药物治疗和相关检查。随着医学的发展，目前患者能够获得针对血小板减少的药物，是值得庆幸的。
引发肿瘤化疗患者发生血小板减少症的高危因素有哪些？对于接受化疗的肿瘤患者来说，是否需要提早进行预防？马军教授：目前，虽然免疫治疗、靶向治疗等个体化治疗已经进入非常火热的时代，但化疗仍然是基石，90%的患者需要进行化疗。血小板减少的原因来源于两方面，一方面是化疗药物引起骨髓抑制，导致巨核细胞生成障碍，在实体瘤中约占90%；剩下10%是由肿瘤细胞骨髓浸润引起。所有的化疗药物都会导致血小板减少，其中应用较多的如铂类、紫衫类和蒽环类化疗药都会不同程度影响血小板的数量。放化疗、靶向治疗和免疫治疗引起血小板减少是肿瘤治疗最大的并发症，应引起重视。预计在下一化疗周期会发生血小板减少的高风险人群，目前采用二级预防。实体肿瘤第一次化疗时如果出现血小板减少，则需在第二次化疗时进行预防性的二级治疗，即化疗前给予患者升血小板药物，直到化疗结束，使血小板维持在正常水平。第一次化疗时，一般不做预防用药，因为在不清楚患者血小板是否下降的情况下用药，可能会造成过度治疗。化疗药物减量会使患者的长期生存和无进展生存受到明显影响，因此一般不主张药物减量。且标准化的治疗要求药物不减量，治疗时间不延长，所以临床上一般不做延期治疗。
目前，阿伐曲泊帕在肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）这一适应症的研究进展如何？您对其治疗CIT患者有何期待？马军教授：我国每年约近1000万人出现血小板减少的症状，每年累计千万人次应用升血小板药物，患者数巨大。目前，阿伐曲泊帕全球Ⅲ期试验目前还在进行中，入组接近尾声。
原发性免疫性血小板减少症（ITP），也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病，约占出血性疾病的30%。能否请吴教授和我们分享下，与其他血小板减少症相比，特发性血小板减少性紫癜的症状和临床诊断方式有何不同？吴德沛教授：血小板减少症最常见的临床表现为出血，轻微症状为皮肤黏膜出血，如皮肤淤点、鼻衄、牙龈出血。症状加重表现为内脏出血，如消化道出血，最严重时少部分患者可出现颅内出血，危及生命。此外，患者往往出现乏力，因恐惧颅内出血而心理障碍增加。因此，血小板减少症对患者的日常生活、学习和工作都会产生影响。血小板减少是临床上常见的症状，出血是常见的体征。因此在诊断血小板减少症时，需排除一些继发性的原因。如感染；骨髓造血功能不良导致的血小板减少，如再障；白血病等肿瘤侵犯骨髓引起血小板减少。诊断血小板减少症紫癜，需要把可能引起血小板减少的其他疾病排除后才能确诊。引发患者发生血小板减少症的因素有哪些？吴德沛教授：引发血小板减少的因素有很多，骨髓中的巨核细胞是血小板的“母亲”，能够生成血小板，因此凡是影响骨髓巨核细胞的因素都可以导致血小板减少。从源头上，干细胞受损导致巨核细胞生成不足，血小板生成数量将受影响。骨髓造血微环境不良，影响细胞发育，进而影响血小板数量及质量。总结来说，引发血小板减少症的因素为：1）骨髓造血不足；2）血小板破坏过多，如免疫性血小板减少；3）血小板消耗过多，如出血等。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！
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