美国吉利德公司对替诺福韦(TDF)的化学结构进行了改进，成为替诺福韦艾拉酚胺富马酸，即：替诺福韦(TAF)。

　　问题：替诺福韦(TAF)为什么肾毒性较小？

　　替诺福韦原型药在消化道内不能被吸收，而TDF作为替诺福韦的前体药可被胃肠道吸收，TDF被吸收后在肝脏转化成具有抗病毒活性的替诺福韦原型并发挥抗病毒作用。TDF半衰期短，需大剂量(300 mg qd)才能达到有效抗病毒作用，大剂量TDF相应增加肾毒性。而改变了化学结构的TAF和TDF都属于替诺福韦的前体药，进入体内同样可转化成替诺福韦原型。半衰期：TAF＞TDF,故只需要不到TDF 1/10剂量即可达到同样的抗病毒疗效，剂量降低从而相应降低了肾毒性。

　　问题：如何防止耐药？

　　（1）尽可能选择高效、低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为初治方案。

　　（2）对已经发生拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定耐药者改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯、富马酸替诺福韦二吡呋酯继续治疗。并重叠使用1～3个月，检测HBV-DNA 下降或阴转后，再撤除拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定。

　　（3）对于发生阿德福韦酯、替诺福韦酯耐药者，加用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦之一继续治疗。

　　关于联合用药

　　（1）拉米夫定耐药患者优先选择联合阿德福韦酯治疗，不推荐交替使用阿德福韦酯和换用高剂量的恩替卡韦治疗。

　　（2）阿德福韦酯耐药患者可改用或联合替比夫定，拉米夫定或恩替卡韦治疗。临床研究显示，核苷类似物耐药患者改用干扰素治疗可能是有效的治疗方法。

　　（3）福韦酯属于核苷酸类似物，拉米夫定属于核苷类似物，两者比较，耐药位点不同，联合使用可弥补阿德福韦酯起效慢的缺点，又可弥补拉米夫定耐药率高的缺点，联合用药效果显著。

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