利妥昔单抗原研是罗氏重磅炸弹药物美罗华，这是一种靶向CD20的治疗性单克隆抗体。2018年销售额为67.52亿瑞士法郎。医药魔方数据显示，国内利妥昔单抗类似物申报上市的企业，除了复宏汉霖开发的利妥昔单抗注射液已于2019/3/4获得NMPA批准上市，还有信达生物，其开发的利妥昔单抗注射液通过优先审评审批程序正处于CDE在审评状态。另外，申报临床的企业共计12家，包括有三生国健、海正药业、正大天晴、华兰生物、丽珠单抗等知名企业。

　　一、概述

　　利妥昔单抗（Rituximab）是一种采用基因工程技术合成的人鼠嵌合单克隆抗体，由人源IgG1 kappa恒定区和鼠源CD20抗体可变区组成，可在中国仓鼠卵巢（CHO)细胞中表达，利妥昔单抗能特异性结合B细胞表面跨膜蛋白CD20，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和补体依赖的细胞毒作用（CDC）两种途径杀伤CD20阳性的B淋巴细胞。

　　利妥昔单抗由Genentech公司原研，1997年获得美国FDA批准上市，通用名为利妥昔单抗（Rituximab），商品名为RITUXAN®，之后该药物在欧洲（商品名MabThera®）和日本等地相继上市，适应症为：(1) 非霍奇金淋巴瘤（NHL）；(2)慢性淋巴细胞白血病（CLL）；(3) 类风湿性关节炎（RA）；(4) 多血管性肉芽肿（GPA）和显微镜性多发性血管炎（MPA）。

　　2000年利妥昔单抗在中国上市，商品名为美罗华®，批准的适应症[1]：（1）非霍奇金淋巴瘤：先前未经治疗的CD20阳性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤患者，应与化疗联合使用；初治滤泡性淋巴瘤患者经美罗华联合化疗后达完全或部分缓解后的单药维持治疗；复发或化疗耐药的滤泡性淋巴瘤；CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）8个周期联合治疗。（2）慢性淋巴细胞白血病：与氟达拉滨和环磷酰胺（FC）联合治疗先前未经治疗或复发性/难治性慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者。

　　利妥昔单抗注射液原研产品中国专利已于2013年到期，多家国内外制药企业加入其生物类似药的研发。国家药品监督管理局（NMPA）于2019年2月批准上市的上海复宏汉霖生物制药有限公司的利妥昔单抗注射液（汉利康®），为国内首个获批的利妥昔单抗生物类似药。

　　为进一步明确技术审评标准，提高企业研发效率，本文在原国家食品药品监督管理总局已发布的《生物类似药研发与评价技术指导原则（试行）》基础上（以下简称“指导原则”）[2]，结合利妥昔单抗的特点，重点探讨当前普遍关注的临床研究策略和临床试验设计问题，以期为国内利妥昔单抗生物类似药的临床研发提供参考。

　　二、利妥昔单抗临床研究设计要点

　　临床比对研究通常从药代动力学和/或药效学比对试验研究开始，根据其相似性评价结果再考虑后续开展临床有效性比对试验。研究设计应当以证明候选药与原研药的相似性为目的，进行科学合理的研究设计，在有合理科学依据的前提下，尽可能的简化研究，降低成本。当前国内外利妥昔单抗生物类似药的临床研发多为一项药代动力学比对研究和一项临床安全有效性比对研究。

　　1、药代动力学比对研究（PK比对研究）

　　试验设计：利妥昔单抗在每周一次的给药方案下，单剂或多剂美罗华、单药或与CHOP联合治疗的NHL患者的群体药代动力学分析结果显示，其中位终末消除半衰期估计值为22天。建议采用随机、两制剂、平行试验设计。

　　单次给药PK比对研究易于比较出组间差异，因而推荐进行单次给药的PK比对研究。建议在完成单次给药PK比对研究判定相似性后，在开展临床有效性比对研究期间，同时考察多次给药的PK特征。免疫原性的评价应当贯穿在整个临床比对研究中。

　　研究人群：健康志愿者是较为理想的均质性受试人群，能更好的反映出候选药与原研药之间的PK差异。利妥昔单抗虽然是非细胞毒性药物，但考虑其会降低B淋巴细胞而对健康人免疫功能造成影响，因此通常选择CD20阳性B细胞淋巴瘤并经标准治疗按照非霍奇金淋巴瘤国际工作组标准评估达到CR/Cru的患者开展PK比对研究。

　　参照药来源：生物类似药临床比对研究设计应当以证明候选药与原研药的相似性为目的，进行科学合理的研究设计。临床研究中应采用与国内进口相同来源的原研药。如果选择其他来源的原研产品，应提供与国内进口利妥昔单抗原研药的可比性证据。

　　剂量及给药途径：原则上，不要求对每种治疗剂量均进行PK比对研究，应选择能检测出生物类似药与参照药的PK潜在差异的最敏感的剂量。当前在研的产品中单次给药PK比对研究中最常选取的给药剂量为375mg/m2，为多个适应症推荐的利妥昔单抗单次给药剂量(见表1)。给药途径选择静脉给药。静脉给药时应注意控制输注速度，尽量使给药结束的时间一致，以避免对相似性评估造成非预期影响。

　　终点指标与界值：PK比对研究主要终点指标的选择是等效性评价的关键。根据口服固体制剂的相关指导原则，AUC0-∞和Cmax是判断生物等效性的主要参数[3]。但是在生物类似药的生物等效性评价中，选择AUC0-t还是AUC0-∞作为终点，尚存在一定争议。FDA在其生物类似药指导原则中静脉给药倾向于选择AUC0-∞作为主要研究终点[4]。目前认为AUC0-t是通过实际测量值计算获得的，考虑到生物类似药的药代动力学特性和实际研究过程中取血点设计的相关性，推荐AUC0-t作为主要研究终点指标。AUC0-∞和Cmax作为次要研究终点重点进行比较分析。等效性界值根据常规建议设定为80%-125%。

　　样本量：样本量根据设定的等效性界值（80%-125%）、置信区间（90%）和把握度（通常80%以上）等参数计算，同时应结合原研药既往信息考虑药代参数变异情况综合考虑。

　　2、有效性比对研究

　　试验设计：临床有效性比对研究的目的是证明与参照药临床疗效的相似性，因此，应选择最易检测出药物相关差异的最敏感患者人群和临床终点，同时控制与患者和疾病相关的因素至最小化。研究应以原研药为对照，进行随机、双盲、平行对照设计，推荐采用等效性设计。

　　研究人群：应基于参照药已获得临床试验数据和获批适应症选择最敏感的均质患者人群（疾病严重程度和既往治疗线数不同的患者，预期对研究药物产生的应答也不同，增加研究的变异度）。

　　利妥昔单抗非霍奇金淋巴瘤适应症在中国获批时间较早。中国非霍奇金淋巴瘤中，以弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最为高发，因此，推荐DLBCL初治患者作为研究人群，这也是目前国内外在研产品常选择的研究人群。如选择与其他化疗药物联合方案，应提供足够可靠的随机对照研究的数据支持，否则不利于等效界值的设置和评价。

　　给药方案/剂量：原研产品在不同适应症中，给药剂量和给药频率均有所不同。临床有效性比对研究中尽可能选择与原研药国内获批的给药剂量一致。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）初治患者，应与CHOP化疗联合使用。推荐剂量为375mg/m2BSA ，每个化疗周期的第一天使用。

　　研究终点：主要研究终点的选择应基于能敏感甄别出候选药与参照药的临床疗效差异，而肿瘤新药临床研究中常用的疗效终点PFS、OS并不是最敏感的指标。

　　利妥昔单抗与CHOP化疗联合用于DLBCL初治患者时，每3周为一个治疗周期，共治疗6个周期，因此常选择18周(6个周期)的ORR作为等效性评价的主要疗效终点。建议同时提供PFS、缓解持续时间（DOR）、OS等次要终点指标作为支持。

　　界值选择与样本量计算：目前国际上学术界计算设定界值时对使用候选药组与参照药组研究终点的差值（RiskDifference,RD）或者比值（RiskRatio,RR）仍存在争议。一般情况下，RD与RR在大部分情况下是相当的，但后者更易受研究终点自身变异性的影响，而前者更直接，推荐利用RD计算设定利妥昔单抗临床有效性比对研究的等效性界值。

　　等效界值可基于参照药治疗效应的置信区间下限估算得到，参照药治疗效应则是参照药组与对照组的疗效比值/差值。

　　根据国内外临床研究，在DLBCL受试者中R-CHOP的总缓解率ORR优于CHOP,绝对差值在18%~36%，考虑参照药治疗效应95%置信区间下限的一半，作为等效界值的确定原则，并参考国内首个获批利妥昔单抗生物类似药的III期比对研究设计，建议ORR的等效性界值按RD的95%置信区间设定为±12%。把握度一般设置在80%以上，基于上述参数合理估算样本量。如按全球开发策略，则需要考虑满足不同监管部门的要求。

　　3、安全性和免疫原性研究

　　免疫原性研究是生物大分子药物特有且重要的研究项目，应贯穿在整个研发过程中。免疫原性主要通过检测抗药抗体（ADA）和中和抗体(Nab)的发生率来评价。

　　免疫原性试验结果与检测方法的敏感性，特异性及药物耐受性高度相关，并且可能受以下几种因素的影响：血样的处理、取样的时间、合并用药以及合并的疾病等。通常，临床免疫原性考察研究（包括ADA和Nab）与临床有效性比对研究在同一项临床试验中进行。推荐所有受试者均应进行免疫原性的考察，以证实候选药在抗体阳性率、抗体滴度、抗体出现时间和中和抗体发生率等方面不高于原研药。建议对出现异常情况的患者根据需要适时增加检测点，必要时应考察ADA滴度和中和活性等。所涉及的研究应证明生物类似药与原研药在免疫原性方面应不具有临床意义的差别。

　　安全性考察在药代和有效性比对试验研究中均应进行考察，对不良反应发生的类型、严重性和频率等进行比较，尤其是特定的重点关注的不良反应。

　　利妥昔单抗生物类似药临床相似性研究应遵循生物类似药临床相似性评价的一般原则，即应当在有合理科学依据的前提下尽可能的简化，以能证实候选药与原研药相似性为目标，同时兼顾该品种的特性，进行有针对性的临床比对研究设计。鼓励研发企业与管理部门进行沟通，探索更加简便高效的研究设计方法。如患者需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650.

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