一、研究背景

　　口咽鳞癌是头颈部肿瘤常见的恶性肿瘤，起源于软腭、扁桃体、舌根、咽壁或会厌谷。相关致癌物有烟草、酒精以及人乳头瘤病毒(HPV)，HPV相关口咽癌主要发生于扁桃体和舌根，预后比其他口咽癌更好[1]。

　　对于局部晚期可切除口咽癌的患者，放疗为主的综合治疗是一种重要的治疗手段。一项名为MACH-NC(Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer, MACH-NC)的Meta分析证实，在5872例口咽癌患者中，与单用放疗相比，化疗联合放疗方案明显降低了死亡风险(HR 0.88，95%CI 0.82-0.93)。这相当于5年总体生存率绝对值提高了5%，接受同步放化疗者的5年总体生存率绝对值提高了8%[2]。而2019年刚发表的一项III期研究证实，在同期放化疗的基础上联合尼妥珠单抗，可以进一步增加疗效[3]。尼妥珠单抗是一种抗EGFR的靶向药，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)在头颈部鳞状细胞癌中高度过表达，与预后不良有关[4-5]。EGFR活化可通过促进血管生成和细胞增殖来促进肿瘤生长，以及通过增加肿瘤细胞的运动性和黏附来促进肿瘤转移[6]。尼妥珠单抗是一种以EGFR为靶点的单克隆抗体，能竞争性抑制表皮生长因子受体。

　　但其实我们必须注意到，手术也是头颈部肿瘤一种重要的治疗方法。对于局部晚期可切除口咽癌的患者，在保留器官的非手术方法与初始手术方法之间将哪种方法作为最适当的治疗，这个问题很复杂[7]。目前还没有大型随机试验比较局部晚期口咽癌患者采用化疗联合放疗(radiation therapy, RT)的保留功能性器官疗法与初始手术后加用放疗或放化疗的效果。

　　而综合了放疗、手术、化疗、靶向治疗的MDT综合治疗模式，为头颈部肿瘤的治疗开辟了一片新的天地。在经适当选择的患者中采用手术联合术后放疗或术后同步放化疗是一种选择[8]。对于存在不可切除(T4b期)病变的患者，可采用包括化疗联合放疗的联合治疗形式，可以序贯和/或同步治疗[9-10]。

　　近年来，口咽癌近年来手术进展从器官保全逐步向功能保全发展。在新辅助治疗肿瘤缩小以后，可以经口机器人手术(transoral robotic surgery, TORS)和经口激光显微手术(transoral laser microsurgery, TLM)，这些方法可以获得适当的视野和口咽部原发性肿瘤暴露，同时又避免了下颌骨切开术和唇切开术带来的并发症。

　　于是我们设计了一项口咽癌的研究，患者先进行同期放化疗+靶向治疗，根据肿瘤的应答，由MDT团队来确定下一步进行放疗为主或手术为主的综合治疗。希望通过这个研究为口咽癌患者的综合治疗方法选择提供依据，同时考量疗效和功能保全。

　　二、研究方案

　　对局部晚期口咽癌进行了术前放疗50 Gy/25F，同步尼妥珠单抗单抗每周200mg，共5周，顺铂每周40mg/m2，共5周。然后切除无反应的肿瘤（定义为缩小率小于80％），如果缩小率大于80%，继续同步放化疗至肿瘤根治性放疗剂量70Gy，序贯化疗。术前治疗策略的好处包括保留器官功能并避免与手术相关的并发症。可能有助于切除对术前放疗无反应的肿瘤并改善这些患者的预后。根据我们的经验，据报道与术前放疗相关的毒性不高于与术后放疗相关的毒性。

　　三、典型病例

　　以下为我们MDT团队治疗的两个口咽癌病例：

　　典型病例一：

　　李某，63岁，因“口咽部异物感6月余，疼痛1月余”就诊我院，临床诊断为：口咽癌；病理诊断：中分化鳞状细胞癌，p16阴性；临床分期：T3N2M0。经头颈部肿瘤MDT多学科会诊，先给予同步放化疗：尼妥珠单抗200mg/m2/w，DDP40mg/m2/w，调强放射治疗RT50Gy/2Gy/25f。50Gy时疗中评估，肿瘤接近完全缓解CR，再次MDT讨论无需手术继续给予根治性同步放化疗至RT70Gy。序贯治疗4周期化疗，再次评价，肿瘤完全缓解。

　　典型病例二：

　　林某，45岁，临床诊断为：口咽癌；病理诊断：中分化鳞状细胞癌，p16阴性；临床分期：T3N0M0。同步放化疗：尼妥珠单抗200mg/m2/w，DDP40mg/m2/w，调强放射治疗RT50Gy/2Gy/25f。疗中评估，肿瘤评价PR，行手术切除，术后病理：左扁桃体鳞癌放疗后送检组织内可见小灶鳞状细胞癌残留。周围组织内散在以泡沫细胞为主的慢性炎细胞及纤维组织增生。

　　总结

　　局部晚期口咽癌(Ⅲ期和ⅣA/B期)的治疗需要MDT多学科团队。对于潜在可切除的局部晚期口咽癌患者，术前尼妥珠单抗联合顺铂新辅助同步放化疗可以提高功能保全率，治疗相关毒副作用可以耐受。据我中心数据初步分析术前放化疗可显著改善PFS和DMFS，并且与单纯术前放疗相比，在OS方面也有重要优势。

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