HER2阳性乳腺癌恶性程度高,易发生复发转移。有文献报道,HER2阳性乳腺癌复发转移中肝转移占30%,肺转移占25%,骨转移占22%,中枢神经系统转移占17%,胸膜转移占6%。本例患者术后近18个月出现肝脏病灶,首先考虑乳腺癌肝转移。但根据2018版NCCN指南,首次复发仍强调行再次穿刺活检明确病理的重要性。
由于肿瘤的异质性,不同转移灶的分子分型可能会有变化,如Luminal型向三阴型的转变,HER2 enrich型向Luminal型的转变等。建议根据最新的分子分型制定后续治疗方案。对于HER2过表达型乳腺癌的复发转移的治疗,H0648g和M77001研究确立了曲妥珠单抗联合紫杉类一线治疗的标准地位。US Oncology研究显示:曲妥珠单抗+紫杉醇+卡铂vs. 曲妥珠单抗+紫杉醇可显著改善PFS,但OS无显著获益。根据CLEOPATRA研究结果,双靶联合化疗(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛)确立了HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的新标准,中位PFS较对照组(曲妥珠单抗+多西他赛+安慰剂)可显著延长6.3个月(18.7个月 vs.12.4个月),中位OS较对照组显著延长15.7个月(56.5月 vs.40.8月)。
但因帕妥珠单抗在国内暂未上市,目前国内一线推荐曲妥珠单抗联合紫杉类药物的方案,如紫杉类治疗失败,可选择联合卡培他滨、吉西他滨或长春瑞滨等的方案。此例患者术后辅助使用CEF方案,未行抗HER2治疗,一线选用TCbH方案符合标准治疗原则。
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